wFR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Muniyar Azmi, S.kep.Ns
Tempat / tgl. lahir : HSS, 09/09/1989
Jenis kelamin           : Perempuan
No Hp : 082358676665
Alamat email :
Jenjang Pendidikan : S1 Keperawatan
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK I Ke PKII.)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.057.01 Mempersiapkan Kepulangan Klien SKKNI
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑  
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑  
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
( Muniyar Azmi S.kep.Ns ) ( Wenny Mustikasari,S.Kep.Ns)
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Wenny Mustikasari,S.Kep.Ns Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Muniyar Hari : Rabu
Azmi,S.kep.Ns
Tempat : RSUD Balangan Tanggal & : 01/06/2022
Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.057.01

Judul Unit : Mempersiapkan Kepulangan Klien

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien untuk pulang

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Resume 1.1 Mampu 1.1.1 Jelaskan cara ☑ ☐
klien/pasien mengumpulkan mengumpulkan Resume
(mencakup usia, Resume klien/pasien (mencakup usia,
situasi kehidupan/dukungan
situasi klien/pasien
sosial, status fungsional,
kehidupan/dukun (mencakup usia, kesadaran/pengertian
gan sosial, status situasi
fungsional, kehidupan/dukung
kesadaran/pengert an sosial, status
 ian, pola perilaku, fungsional,
mobilitas, defisit kesadaran/pengerti
sensori, jumlah an, pola perilaku,
kunjungan rumah mobilitas, defisit
sakit sebelumnya, sensori, jumlah
jumlah masalah kunjungan rumah
medis, jumlah sakit sebelumnya,
indikasi jumlah masalah
dikumpulkan medis, jumlah
indikasi
2. Kondisi 2.1 Mampu 2.2 2.1.1 Bagaimana
klien/pasien mengidentifikasi : mengidentifikasi :
diidentifikasi, a. Tingkat a. Tingkat berfungsi
mencakup : berfungsi klien/pasien dan
a) Tingkat klien/pasien kemandirian untuk
berfungsi dan mencapai tujuan
klien/pasien dan kemandirian b. Ketersediaan sumber-
untuk sumber komunitas dan
kemandirian untuk
mencapai motivasi
mencapai tujuan keluarga/pemberi
b) Ketersediaan tujuan
asuhan untuk
sumber-sumber b. Ketersediaan menggunakan sumber- ☑ ☐
komunitas dan sumber- sumber
motivasi sumber
keluarga/pemberi komunitas dan
asuhan untuk motivasi
menggunakan keluarga/pemb
sumber-sumber eri asuhan
untuk
menggunakan
sumber-
sumber
3. Transisi 3.1 Mampu 3.1 .1 Bagaimana menetapkan
klien/pasien menetapkan Transisi klien/pasien diantara
diantara tatanan tatanan pelayanan kesehatan:
pelayanan Transisi
dari rumah sakit atau dari
kesehatan: dari klien/pasien
rumah ke fasilitas asuhan
rumah sakit atau diantara tatanan jangka panjang
dari rumah ke pelayanan ☑ ☐
fasilitas asuhan
jangka panjang kesehatan: dari
ditetapkan. rumah sakit atau
dari rumah ke
fasilitas asuhan
jangka panjang
4. Asuhan 4.1 Mampu 4.1.1 Bagaimana menetapkan
berkesinambunga menetapkan Asuhan berkesinambungan
n (contiunity of (contiunity of care)
care) ditetapkan. Asuhan ☑ ☐
berkesinambungan
(contiunity of care)
Elemen Kompetensi : 2. Merencanakan klien pulang
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Semua tujuan 1.1 Mampu
klien/pasien dan mengembangkan
tindakan Semua tujuan
keperawatan klien/pasien dan 1.2 1.1.1 Bagaimana cara
dikembangkan tindakan mengembangkan Semua tujuan
berdasarkan keperawatan klien/pasien dan tindakan
perspektif berdasarkan keperawatan berdasarkan
bahwa respon perspektif bahwa perspektif bahwa respon ☑ ☐
manusia respon manusia manusia terhadap kesehatan
terhadap terhadap dan penyakit terjadi tanpa
kesehatan dan kesehatan dan melihat tatanan
penyakit terjadi penyakit terjadi
tanpa melihat tanpa melihat
tatanan. tatanan

2. Tingkat 2.1 Mampu 2.1.1 Bagaimana menetapkan

perencanaan menetapkan Tingkat perencanaan kepulangan
kepulangan Tingkat klien berdasarkan pada
klien/pasien
perencanaan kompleksitas transisi klien
ditetapkan
berdasarkan kepulangan klien ☑ ☐
pada berdasarkan
kompleksitas pada
transisi klien. kompleksitas
transisi klien
3. Rencana 3.1 Mampu
kepulangan membahas
klien dibahas 3.1.1 Jelaskan cara perencanaan
Rencana
bersama kepulangan klien bersama klien dan ☑ ☐
kepulangan klien
klien/pasien dan keluarganya.
keluarganya. bersama klien
dan keluarganya.
Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan persiapan pemulangan klien
Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Assesmen Penilaian
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Kebutuhan 1.1 Mampu 1.1.1 Jelaskan cara
pelayanan mengkoordinasi mengkoordinasikan Kebutuhan
kesehatan dan kan Kebutuhan pelayanan kesehatan dan pelayanan
pelayanan
pelayanan sosial klien setelah pulang,
sosial
klien/pasien kesehatan dan berfokus pada asuhan individual
setelah pulang pelayanan sosial klein, melalui pertemuan tim asuhan
dikoordinasika klien setelah dan keluarga.
n, berfokus pulang,
pada asuhan berfokus pada
individual asuhan ☑ ☐
klein, melalui
pertemuan tim
individual
klein, melalui
pertemuan tim
asuhan dan
keluarga.
asuhan dan
keluarga.

2. Transisi klien 2.1 Mampu 2.1.1 Bagaimana cara memfasilitasi

difasilitasi memfasilitasi Transisi klien dengan pertimbangan
dengan Transisi klien tatanan yang berbeda, kebutuhan
pertimbangan
dengan klien/pasien dan ketersediaan
tatanan yang
berbeda, pertimbangan sumber daya.
kebutuhan tatanan yang ☑ ☐
klien/pasien berbeda,
dan kebutuhan
ketersediaan klien/pasien dan
sumber daya. ketersediaan
sumber daya.
3. Konsensus 3.1 Mampu 3.1.1 Bagaimana cara
tentang menegosiasikan menegosiasikan Konsensus tentang
tanggung jawab Konsensus tanggung jawab tertulis untuk
tertulis untuk
tentang tanggung asuhan klien selanjutnya setelah
asuhan
jawab tertulis pulang diantara tim pemberi asuhan ☑ ☐
klien/pasien
selanjutnya untuk asuhan
setelah pulang klien selanjutnya
dinegosiasikan setelah pulang
diantara tim diantara tim
 pemberi asuhan. pemberi asuhan

4. Penyuluhan 4.1 Mampu 4.1.1 Bagaimana cara memberikan

kesehatan dalam memberikan Penyuluhan kesehatan dalam rangka
rangka self-care Penyuluhan self-care kepada klien/pasien yang
diberikan
kesehatan dalam tingkat kepulangannya termasuk
kepada
klien/pasien rangka self-care dalam basic discharge plan.
yang tingkat kepada
☑ ☐
kepulangannya klien/pasien
termasuk dalam yang tingkat
basic discharge kepulangannya
plan. termasuk dalam
basic discharge
plan.
5. Pelayanan/ 5.1 Mampu merujuk 5.1.1 Bagaimana cara merujuk
asuhan asuhan klien di asuhan klien di luar lingkup
klien/pasien di luar lingkup profesional perawat ke community
luar lingkup
profesional resources. dilakukan untuk
profesional
perawat dirujuk perawat ke klien/pasien yang tingkat
ke community community kepulangannya perlu simple
resources. resources. referral ☑ ☐
dilakukan untuk dilakukan untuk
klien/pasien klien/pasien
yang tingkat yang tingkat
kepulangannya
kepulangannya
perlu simple
referral perlu simple
referral
6. Koordinasi dan 6.1 Mampu
kolaborasi melakukan
dilakukan koordinasi dan
dengan tim
kolaborasi
interdisiplin 6.1.1 Bagaimana cara melakukan
pada dengan tim
koordinasi dan kolaborasi dengan
klien/pasien interdisiplin
tim interdisiplin pada klien/pasien
dengan resiko pada ☑ ☐
dengan resiko tinggi setelah
tinggi setelah klien/pasien
kepulangannya kepulangannya perlu complex
dengan resiko
perlu complex referral
tinggi setelah
referral
kepulangannya
perlu complex
referral
Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Kondisi fisik 1.1 Mampu
klien/pasien mengevaluasi 1.1.1 Bagaimana mengevaluasi
dievaluasi. ☑ ☐
Kondisi fisik Kondisi fisik klien
klien
2. Respon 2.1 Mampu
psikologik mengevaluasi
menghadapi Respon 2.1.1 Bagaimana cara mengevaluasi
kepulangan/
psikologik Respon psikologik menghadapi ☑ ☐
pindah
dievaluasi. menghadapi kepulangan/ pindah.
kepulangan/
pindah.
3. Rencana tindak 3.1 Mampu
lanjut mempersiapkan
(continuity of Rencana tindak
care) 3.1.1 Bagaimana cara
lanjut ☑ ☐
dipersiapkan mempersiapkan Rencana tindak
sesuai (continuity of
kebutuhan care) sesuai
kebutuhan
Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan hasil tindakan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Data tindakan 1.1 Mampu
keperawatan mencatat Data 1.1.1 Dokumentasikan Data
dicatat. ☑ ☐
tindakan tindakan keperawatan
keperawatan
2. Respon fisik 2.1 Mampu
dan psikologis mencatat Respon 2.1.1 Dokumentasikan Respon fisik
dicatat. ☑ ☐
fisik dan dan psikologis
psikologis
3. Dokumen tindak 3.1 Mampu 3.1.1 Dokumentasikan tindak lanjut ☑ ☐
lanjut untuk membuat untuk continuity of care
continuity of
care dibuat dokumen tindak
lanjut untuk
continuity of
 care

Rekomendasi :

Catatan :
 
Assesi Assesor
   
   
( Muniyar Azmi,S.Kep.Ns ) ( Wenny Mustikasari,S.Kep.Ns
)
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.057.01

Judul Unit : Mempersiapkan Kepulangan Klien.
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien untuk pulang
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Resume klien/pasien 1.1 Mampu mengumpulkan L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
(mencakup usia, situasi Resume klien/pasien dan penilaian lisan lisan
kehidupan/dukungan (mencakup usia, situasi wawancara
sosial, status fungsional, kehidupan/dukungan
kesadaran/pengertian, pola sosial, status fungsional,
perilaku, mobilitas, defisit kesadaran/pengertian,
sensori, jumlah kunjungan pola perilaku, mobilitas,
rumah sakit sebelumnya, defisit sensori, jumlah
jumlah masalah medis, kunjungan rumah sakit
jumlah indikasi sebelumnya, jumlah
dikumpulkan masalah medis, jumlah
indikasi
2. Kondisi klien/pasien 2.1 Mampu L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
diidentifikasi, mencakup : mengidentifikasi : a. penilaian lisan lisan
a) Tingkat berfungsi Tingkat berfungsi
klien/pasien dan klien/pasien dan
kemandirian untuk kemandirian untuk
mencapai tujuan mencapai tujuan.
b) Ketersediaan sumber- b.Ketersediaan sumber-
sumber komunitas dan sumber komunitas dan
 motivasi keluarga/pemberi motivasi
asuhan untuk menggunakan keluarga/pemberi
sumber-sumber asuhan untuk
menggunakan sumber-
sumber
3. Transisi klien/pasien 3.1 Mampu menetapkan L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
diantara tatanan Transisi klien/pasien penilaian lisan lisan
pelayanan kesehatan: dari
rumah sakit atau dari diantara tatanan
rumah ke fasilitas asuhan pelayanan kesehatan:
jangka panjang dari rumah sakit atau
ditetapkan. dari rumah ke fasilitas
asuhan jangka panjang
4. Asuhan 4.1 Mampu menetapkan L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
berkesinambungan Asuhan penilaian lisan lisan
(contiunity of care)
ditetapkan. berkesinambungan
(contiunity of care)
Elemen Kompetensi : 2. Merencanakan klien/ pasien pulang
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Semua tujuan klien/pasien 1.1 Mampu L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
dan tindakan keperawatan mengembangkan Semua penilaian lisan lisan
dikembangkan berdasarkan tujuan klien/pasien dan
perspektif bahwa respon tindakan keperawatan
manusia terhadap kesehatan berdasarkan perspektif
dan penyakit terjadi tanpa bahwa respon manusia
melihat tatanan. terhadap kesehatan dan
penyakit terjadi tanpa
melihat tatanan
2. Tingkat perencanaan
kepulangan klien/pasien
ditetapkan berdasarkan pada
kompleksitas transisi klien.
3. Rencana kepulangan klien
dibahas bersama
klien/pasien dan
keluarganya.
2.1 Mampu menetapkan L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
Tingkat perencanaan penilaian lisan lisan
kepulangan klien
berdasarkan pada
kompleksitas transisi
klien
3.1 Mampu membahas L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
Rencana kepulangan penilaian lisan lisan
klien bersama klien dan
keluarganya.

Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan persiapan pemulangan klien

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Kebutuhan pelayanan 1.1 Mampu L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
kesehatan dan pelayanan mengkoordinasikan dan penilaian lisan lisan
sosial klien/pasien setelah Kebutuhan pelayanan wawancara
pulang dikoordinasikan,
kesehatan dan
berfokus pada asuhan
individual klein, melalui pelayanan sosial klien
pertemuan tim asuhan dan setelah pulang,
keluarga. berfokus pada asuhan
individual klein,
melalui pertemuan tim
asuhan dan keluarga.
2. Transisi klien difasilitasi 2.1 Mampu memfasilitasi L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
dengan pertimbangan Transisi klien dengan penilaian lisan lisan
tatanan yang berbeda,
 kebutuhan klien/pasien dan pertimbangan tatanan
ketersediaan sumber daya. yang berbeda,
kebutuhan klien/pasien
dan ketersediaan
sumber daya.
3. Konsensus tentang tanggung 3.1 Mampu menegosiasikan L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
jawab tertulis untuk asuhan Konsensus tentang penilaian lisan lisan
klien/pasien selanjutnya tanggung jawab tertulis
setelah pulang
untuk asuhan klien
dinegosiasikan diantara tim
pemberi asuhan. selanjutnya setelah
pulang diantara tim
pemberi asuhan
4. Penyuluhan kesehatan 4.1 Mampu memberikan L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
dalam rangka self-care Penyuluhan kesehatan dan penilaian lisan lisan
diberikan kepada dalam rangka self-care wawancara
klien/pasien yang tingkat
kepada klien/pasien
kepulangannya termasuk
dalam basic discharge plan. yang tingkat
kepulangannya
termasuk dalam basic
discharge plan.
5. Pelayanan/asuhan 5.1 Mampu merujuk L Wawancara Instrumen Instrumen penilaian uji
klien/pasien di luar lingkup asuhan klien di luar penilaian lisan lisan
profesional perawat dirujuk lingkup profesional
ke community resources.
perawat ke community
dilakukan untuk
klien/pasien yang tingkat resources. dilakukan
kepulangannya perlu simple untuk klien/pasien yang
referral tingkat kepulangannya
perlu simple referral
6. Koordinasi dan kolaborasi 6.1 Mampu melakukan L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
 dilakukan dengan tim koordinasi dan dan penilaian lisan lisan
interdisiplin pada kolaborasi dengan tim wawancara
klien/pasien dengan resiko interdisiplin pada
tinggi setelah
klien/pasien dengan
kepulangannya perlu
complex referral resiko tinggi setelah
kepulangannya perlu
complex referral
Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Kondisi fisik klien/pasien 1.1 Mampu mengevaluasi L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
dievaluasi. Kondisi fisik klien dan penilaian lisan lisan
wawancara
2. Respon psikologik 2.1 Mampu mengevaluasi L Demontrasi Demontrasi Instrumen penilaian uji
menghadapi kepulangan/ Respon psikologik lisan
pindah dievaluasi. menghadapi
kepulangan/ pindah.
3. Rencana tindak lanjut 3.1 Mampu mempersiapkan L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
(continuity of care) Rencana tindak lanjut penilaian lisan
dipersiapkan sesuai (continuity of care) demontrasi
kebutuhan
sesuai kebutuhan
Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan hasil tindakan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Data tindakan keperawatan 1.1 Mampu mencatat Data L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
 dicatat. tindakan keperawatan penilaian lisan
Demontrasi
2. Respon fisik dan 2.1 Mampu mencatat L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
psikologis dicatat. Respon fisik dan penilaian lisan
psikologis demontrasi
3. Dokumen tindak lanjut 3.1 Mampu membuat L Demontrasi Instrumen Instrumen penilaian uji
untuk continuity of care dokumen tindak lanjut penilaian lisan lisan
dibuat untuk continuity of care

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Eni kuswati Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk  
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
( ) ( )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

 1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N
O Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IU a k
K
  ☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
 

 
   
( ) ( )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.PG02.057.01

Judul Unit : Mempersiapkan Kepulangan Klien.

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien untuk pulang

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1. Resume klien/pasien 1.1 Mampu mengumpulkan √ √
(mencakup usia, situasi Resume klien/pasien
kehidupan/dukungan (mencakup usia, situasi
sosial, status fungsional, kehidupan/dukungan
kesadaran/pengertian, sosial, status fungsional,
pola perilaku, mobilitas, kesadaran/pengertian,
 defisit sensori, jumlah pola perilaku, mobilitas,
kunjungan rumah sakit defisit sensori, jumlah
sebelumnya, jumlah kunjungan rumah sakit
masalah medis, jumlah sebelumnya, jumlah
indikasi dikumpulkan masalah medis, jumlah
indikasi
2. Kondisi klien/pasien 2.1 Mampu
diidentifikasi, mencakup mengidentifikasi : a.
: Tingkat berfungsi
a) Tingkat berfungsi klien/pasien dan
klien/pasien dan kemandirian untuk
kemandirian untuk mencapai tujuan.
mencapai tujuan b.Ketersediaan sumber-
√ √
b) Ketersediaan sumber komunitas dan
sumber-sumber motivasi
komunitas dan motivasi keluarga/pemberi
keluarga/pemberi asuhan untuk
asuhan untuk menggunakan sumber-
menggunakan sumber- sumber
sumber
3. Transisi klien/pasien 3.1 Mampu menetapkan
diantara tatanan Transisi klien/pasien
pelayanan kesehatan: diantara tatanan
dari rumah sakit atau pelayanan kesehatan:
dari rumah ke fasilitas dari rumah sakit atau
asuhan jangka panjang dari rumah ke fasilitas
ditetapkan. asuhan jangka panjang
4. Asuhan 4.1 Mampu menetapkan
berkesinambungan Asuhan
(contiunity of care) berkesinambungan
ditetapkan. (contiunity of care)
 Elemen Kompetensi : 2. Merencanakan klien pulang
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
1. Semua tujuan 1.2 Mampu √ √    
klien/pasien dan mengembangkan Semua
tindakan keperawatan tujuan klien/pasien dan
dikembangkan tindakan keperawatan
berdasarkan perspektif berdasarkan perspektif
 bahwa respon manusia bahwa respon manusia
terhadap kesehatan dan terhadap kesehatan dan
penyakit terjadi tanpa penyakit terjadi tanpa
melihat tatanan. melihat tatanan
2. Tingkat perencanaan 2.1 Mampu menetapkan    
kepulangan klien/pasien Tingkat perencanaan
ditetapkan berdasarkan kepulangan klien
pada kompleksitas √ √
berdasarkan pada
transisi klien.
kompleksitas transisi
klien
3. Rencana kepulangan 3.1 Mampu membahas    
klien dibahas bersama Rencana kepulangan
klien/pasien dan klien bersama klien dan √ √
keluarganya.
keluarganya.

 Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan persiapan pemulangan klien

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Kebutuhan pelayanan 1.1 Mampu    
kesehatan dan mengkoordinasikan
pelayanan sosial Kebutuhan pelayanan
klien/pasien setelah
kesehatan dan
pulang
dikoordinasikan, pelayanan sosial klien
setelah pulang, √ √
berfokus pada asuhan
individual klein, berfokus pada asuhan
melalui pertemuan individual klein,
tim asuhan dan melalui pertemuan tim
keluarga. asuhan dan keluarga.

2. Transisi klien 2.1 Mampu memfasilitasi    

difasilitasi dengan
pertimbangan tatanan
yang berbeda,
kebutuhan
klien/pasien dan
ketersediaan sumber
daya.
Transisi klien dengan
pertimbangan tatanan
yang berbeda,
√ √
kebutuhan klien/pasien
dan ketersediaan
sumber daya.

3. Konsensus tentang 3.1 Mampu √ √

tanggung jawab tertulis menegosiasikan
 untuk asuhan Konsensus tentang
klien/pasien tanggung jawab tertulis
selanjutnya setelah untuk asuhan klien
pulang dinegosiasikan
selanjutnya setelah
diantara tim pemberi
asuhan. pulang diantara tim
pemberi asuhan
4. Penyuluhan kesehatan 4.1 Mampu memberikan
dalam rangka self-care Penyuluhan kesehatan
diberikan kepada dalam rangka self-care
klien/pasien yang
kepada klien/pasien
tingkat kepulangannya
termasuk dalam basic yang tingkat
discharge plan. kepulangannya
termasuk dalam basic
discharge plan.
5. Pelayanan/asuhan 5.1 Mampu merujuk
klien/pasien di luar asuhan klien di luar
lingkup profesional lingkup profesional
perawat dirujuk ke
perawat ke community
community resources.
dilakukan untuk resources. dilakukan
klien/pasien yang untuk klien/pasien yang
tingkat kepulangannya tingkat kepulangannya
perlu simple referral perlu simple referral
6. Koordinasi dan 6.1 Mampu melakukan
kolaborasi dilakukan koordinasi dan
dengan tim kolaborasi dengan tim
interdisiplin pada
interdisiplin pada
klien/pasien dengan
resiko tinggi setelah klien/pasien dengan
kepulangannya perlu resiko tinggi setelah
complex referral kepulangannya perlu
complex referral
 Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Kondisi fisik 1.1 Mampu mengevaluasi    
klien/pasien Kondisi fisik klien √ √
dievaluasi.
 2. Respon psikologik 2.1 Mampu mengevaluasi    
menghadapi Respon psikologik
kepulangan/ pindah menghadapi √ √
dievaluasi.
kepulangan/ pindah.

3. Rencana tindak lanjut 3.1 Mampu

(continuity of care) mempersiapkan
dipersiapkan sesuai Rencana tindak lanjut
kebutuhan
(continuity of care)
sesuai kebutuhan
 Elemen Kompetensi : 5. Mendokumentasikan hasil tindakan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja    
1. Data tindakan 1.1 Mampu mencatat Data    
keperawatan dicatat. √ √
tindakan keperawatan
2. Respon fisik dan 2.1 Mampu mencatat    
psikologis dicatat. Respon fisik dan √ √
psikologis
3. Dokumen tindak 3.1 Mampu membuat
lanjut untuk dokumen tindak lanjut
continuity of care √ √
untuk continuity of
dibuat
care
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022