BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN DINAS

No.

Pada hari ……. Tanggal …. Bulan ……….. Tahun…….., kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama :

NITK/NIDN :

Jabatan :

Selanjutnya disebutkan sebagai pihak pertama, dan :

Nama :

NITK/NIDN :

Jabatan :

Selanjutnya disebutkan sebagai pihak kedua

Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua berupa … unit kendaraan roda (Dua/Empat)
dalam keadaan baik dan lengkap dengan identitas sebagai berikut :

1. Nomor Polisi :
2. Merk :
3. Jenis :
4. Tahun Pembuatan :
5. Isi silinder :
6. Nomor Rangka :
7. Nomor Mesin :
8. Warna :
9. Bahan Bakar :

Dengan ketentuan sebagai berikut ;

1. Kendaraan tersebut digunakan untuk operasional kegiatan pada Universitas Teknologi

Sumbawa;
2. Sebagai pemakai/pemegang kendaraan dinas bertanggungjawab atas keamanan (bahaya
kecurian), perlindungan dari kerusakan dan dikembalikan dalam kondisi bersih ;
 3. Biaya operasional pemeliharaan dan perbaikan kendaraan tersebut sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pemegang izin pemakaian kendaraan dinas (kecuali kendaraan yang
disediakan angggaran pemeliharaan) ;
4. Kondisi kendaraan saaat di kembalikan bahan bakar minyak (BBM) minimal berada di
garis kedua (30%) ;
5. Kondisi kendaraan saaat di kembalikan harus dalam keadaan bersih luar dan dalam.
6. Tidak diperkenankan untuk merubah dan menghilangkan identitas yang terdapat dalam
kendaraan tersebut ;
7. Apabila terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan poin-poin diatas, maka kami tidak akan
menerima kendaraan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Pengelolaan dan Pemeliharaan Fasilitas Penanggungjawab/Peminjam

Arie Kasimta, S.Pd Nama : ______________________

NITK. 7700019255 NIDN :