FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 27 April 2022

Nama : Della Paulinda, SST
NIP : 19790108 200801 2 010
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Pekik Nyaring
Kode Fasyankes/Dinkes : 1012037
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jl. Merdeka no.16 Pekik Nyaring Bengkulu Tengah 38371
Kabupaten/Kota : Bengkulu Tengah
Provinsi : Bengkulu
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : -

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 dr. Selly Evti Ningrum 1701056604920002 085310598558 sellyevti@gmail.com
2 Della Paulinda, SST 1771064801790002 081377777377 Dellapaulinda729@gamil.com
3
dst

Pemohon,

Della Paulinda, SST

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

dr. Ramot Pasaribu

 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM