FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 24 JULI 2023

Nama : Dr. Udin Rusad Nurdin, MH.Kes
NIP : 196510052007011021
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama Fasyankes/Dinkes : UPTD Puskesmas Sukagumiwang
Kode Fasyankes/Dinkes : 10210902
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Desa Sukagumiwang Kec. Sukagumiwang
Kabupaten/Kota : Kab Bandung
Provinsi : Jawa Barat
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 081320612602

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Toto Riswanto PB, SKM 3210121909740001 081320612602 Totoriswanto74@gmail.com
2 Sucipto, S.Kep Ners 3212270405810002` 08121456626 suciptoluthfi@gmail.com
3 Rahma Juliyanti, S.Kep.Ners 3212275807790003 085314648038 Rahmajuliyanti079@gmail.com
4 Edi, S.Kep.Ners 3212082008770005 087727800900 Ediperawat77@gmail.com
5 Silvia Hayuningtiyas, 3209275306950002 085221084054 Silviahayuningtiyas@gmail.com
S.Farm.Apt
6 Muchammad Nurul 3212270406860001 082320903250 Nurrul.m86@gmail.com
Muttaqin

Pemohon,

Toto Riswanto PB, SKM

Nip. 1974
Menyetujui,
Sukagumiwang, 24 juli 2023
Kepala UPTD Puskesmas Sukagumiwang

dr. Udin Rusad Nurdin

Nip. 196510052007011021
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM