FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 19 Oktober 2022

Tanggal Pengajuan User : 19 Oktober 2022

Nama : drg. Dewi Kasanah Murtiningsih
NIP : 19800305 200604 2 014
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bangsongan
Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Bangsongan
Kode Fasyankes : 1032549
Kategori User : Puskesmas
Alamat : Jl. Raya Bangsongan No. 02 Kec. Kayen Kidul
Kabupaten/Kota : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon Fasyankes : (0354) 3881502

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Reny Anitasari 3571015108870001 081211215511 anitasarireny87@gmail.com

Pemohon,

(Reny Anitasari,Amd.kep)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala UPTD Puskesmas Bangsongan

(drg. Dewi Kasanah Murtiningsih)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 19 Oktober 2022

3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM