FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 29 September2022

Nama : Anis Yulian Lestari, Amd.Keb.
NIP : -
Jabatan : Perawat Pelaksana IGD
Nama Fasyankes/Dinkes : RS Umum Muhammadiyah Surya Melati
Kode Fasyankes/Dinkes : RS: 3506047, Provinsi: 35, Kab/kota: 35.06

Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes

Alamat : Jl. Ngadiluwih – wates No.KM.10, ngletih timur, ngletih, Kec. Kandat
Kabupaten/Kota : Kabupaten Kediri
Provinsi : Jawa timur
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : (0354)441748

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Anis Yulian Lestari, Amd.Keb. 3506075307870001 081332943646 y.anisafis@gmail.com
2 Deni Bayu Suprobo, 3506031611910001 081298818044 Deny.bayu.s@gmail.com
S.Kep.Ns.
3
4
5
6
7

Pemohon,

(Anis Yulian Lestari, Amd.Keb.)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Unit Rawat Inap

(dr. Chairina Rosari)

 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

( …………………)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM