FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 20 April 2022

Tanggal Pengajuan User : 20 April 2022

Nama : Desi Eka Wati, AMK
NIP : 2004.PE.03.067
Jabatan : Ketua Manajer Pelayanan Pasien
Nama Fasyankes/Dinkes : RSU PERMATA HATI
Kode Fasyankes/Dinkes : 1408080
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 37 Kelurahan Gajah Sakti, Kecamatan Mandau
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Provinsi : Riau
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 081230011654

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Desi Eka Wati,AMK 1403096209820001 082383380056 desiekawati2209@gmail.com
2 Desvarina, AMd.Kep 1403096805733142 085278003397 rinadesvarina@gmail.com
3 Fajra Lofri Ontrina, AMd.Keb 1403097008765190 08127507699 lofrifajra@gmail.com
4 Betty Deswati, AMd.Kep 1403097012710010 081371561432 bettydeswati30@gmail.com

Pemohon,

(………………..)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

ttd & stempel

( …………………)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 20 April 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM