FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 09 April 2022

Tanggal Pengajuan User : 09 April 2022

Nama : dr. Ace Tolau Sansail
NIP : 19800305 200604 2 014
Jabatan : Dokter umum
Nama Fasyankes : dr. Ace Tolau Sansail
Kode Fasyankes : 0186U064
Kategori User* : Praktik Mandiri Nakes
Alamat : Jl. Soekarno – Hatta No.2, Katang, Sukorejo, Kec. Ngasem
Kabupaten/Kota : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
No. Telepon Fasyankes : 08123404706

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 dr. Ace Tolau Sansail 3571014907790009 082231113962 acetolausansail79@gmail.com
2 Noviana anggun 3506115407890002 085707501447 vianavie49@gmail.com

Pemohon,

(Noviana Anggun)
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Dokter Umum

(dr. Ace Tolau Sansail)

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 09 April 2022

3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM