Lampiran VIPerjanjian

Nomor :
Nomor :

JADWAL OPERASIONAL PUSKESMAS BANGSONGAN

JADWAL OPERASIONAL FKTP PUSKESMAS BANGSONGAN

Pelayanan Hari Jam

Poli Umum 6 07.30 SAMPAI SELESAI

Poli Gigi 6 07.30 SAMPAI SELESAI

Poli Kia 6 07.30 SAMPAI SELESAI

Poli Gizi 6 07.30 SAMPAI SELESAI

Poli Imunisasi 6 07.30 SAMPAI SELESAI

Poli Laboratorium 6 07.30 SAMPAI SELESAI

Poli Jiwa 1 07.30 SAMPAI SELESAI

JADWAL PRAKTIK DOKTER*

No. Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik

DR. YOYOK HERU Senin –Sabtu 07.30 SAMPAI SELESAI

PRASETYO

DR. AMELLIA AZZAHRA Senin –Sabtu 07.30 SAMPAI SELESAI

DAMONO

DRG. NIRMALA MAULIDA Senin –Sabtu 07.30 SAMPAI SELESAI

KARIMATANNISA

DRG.DEWI KASANA Senin –Sabtu 07.30 SAMPAI SELESAI

MURTININGSIH

Ket:*) Jadwal Operasional dan Jadwal Praktik dokter pada saat PKS ditandatangani, dalam hal terjadi
perubahan mengacu kepada data update terakhir pada Aplikasi HFIS

Pihak I Pihak II

56
 Lampiran VII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PAKTA INTEGRITAS
USER LOGIN APLIKASI PELAYANAN PRIMER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dr Dewi Kasanah Murtiningsih

NIK : 19800305 200604 2 014
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email : pkm.bangsongan@gmail.com
Nama FKTP : Puskesmas Bangsongan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care/ LUPIS/HFIS/MOBILE JKN FASKES/SIPP
adalah sebagaiberikut:
No Nama NIK NoKa BPJS Alamat Email yang Masa Penugasan
Kesehatan Valid TMT TAT
1 Iva Nofia 350625551192000 0002309134735 Ivanofia15@gmai
Istiana Yuniati 1 l.com
2 Noviana 350611540789000 0001832359239 Novianaanggun7
Anggun 2 @gmail.com
3 Reny Anitasari 357101510887000 0001620276557 anitasarireny87
1 @gmail.com
4 Didin Afinda 350624051092000 0001969832531 Didinafinda52@g
A.A 2 mail.com
5 Siti Mujayanah 350612681080000 0000108054729 itisbiilaaji@gmail
2 .com
6 Drg. Nirmala 351806500992000 0001862116424 nirmalamaulida3
Maulida K. 4 8@gmail.com
7 Rinawati 350625500675000 0000198339491 rinawati1032@g
2 mail.com
8 Sri Pujiani 350624541172000 0000108054797 sripujiani50@gm
2 ail.com
2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi
P-Care/LUPIS/HFIS akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau
melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk
manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki
potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang
terlibat dengan tindakan di atas.

Pihak I Pihak II

57
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat
pergantian petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus
hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-
hal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataansebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, ………………
YangMenandatangani

Materai

(Nama Lengkap)
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor:
Nomor:

KOMITMEN TERHADAP INTEGRASI SISTEM

1. Komitmenterhadapintegrasisisteminidibuatbertujuanuntuk:
a. Koordinasi dan integrasisisteminformasi PARA PIHAK.
b. Upayauntukmenjagakeamanansisteminformasi data yang dikelola oleh PARA
PIHAK.
2. PARA PIHAKbermaksuduntukmelakukan Integrasi
sistemantarasisteminformasipelayanankesehatanmilikPIHAK
KESATUdenganSistemInformasiPIHAK KEDUAsehinggainputan data yang
samadapattersimpanotomatis pada kedua database dan dapatmempercepat proses
pendaftaranpelayananpesertasertameningkatkankepuasanpeserta.
3. PARA PIHAKberkomitmenuntuk:
a. KomitmenPIHAK KESATU:
1) Melakukan updating web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* yang dikembangkan PIHAK KESATU untuk meningkatkan
kualitas sistem dan menyesuaikan dengan perubahan regulasi yang ada.
2) Melakukan penonaktifan web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* yang dikembangkan sebelumnya oleh PIHAK KESATU, apabila
telah rilis versi terbaru dari web service tersebut.
3) Menyediakan service yang dibutuhkan oleh Sistem Informasi Fasilitas Kesehatan
milik PIHAK KEDUA untuk dapat melakukan akses data maupun pertukaran data
melalui web service sistem informasi pelayanan kesehatan rujukan/primer* milik
PIHAK KESATU.

Pihak I Pihak II

58
 4) Menyediakan katalog service, dan checklist pengujian yang terbaru.
5) Menyediakan akses ke web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* production milik PIHAK KESATU berupa pemberian Consumer ID
dan Password Production beserta hak akses untuk dapat menggunakan service
yang tersedia di web service sistem informasi pelayanan kesehatan
rujukan/primer* production untuk kepentingan implementasi integrasi sistem
informasi pelayanan kesehatan rujukan dengan Sistem Informasi Fasilitas
Kesehatan.
6) Menjaga kerahasiaan data yang diterima dari PIHAK KEDUA serta tidak
melanggar batas hak akses sistem dan database yang dimiliki PARA PIHAK.
7) Menginformasikan perubahan sistem informasi PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA apabila berpotensi menyebabkan gangguan pertukaran data antara
Aplikasi PARA PIHAK dalam jangka waktu paling lambat 7 hari sebelumnya.

b. KomitmenPIHAK KEDUA:
1) MenyediakanSistemInformasiFasilitas Kesehatan yang
secarafungsionaltelahmemenuhipersyaratan yang ditentukanPIHAK KESATU dan
dibuktikandenganUser Acceptance Test (UAT)
atashasilpengujianfungsionalSistemInformasiFasilitas Kesehatan.
2) MelakukanpenyesuaiansisteminformasifasilitaskesehatanmilikPIHAK
KEDUAapabilaterdapatrilis web service terbaru yang dikembangkan oleh PIHAK
KESATU.
3) MemenuhiketentuansebagaiPenggunaSistemElektronik (PSE)
sesuaidenganketentuan yang berlaku.
4) Mengimplementasikansistemkeamanan yang menjaminkeamanan data dan
informasisesuaiketentuan yang berlaku, sertamelakukanSecurity Testterkaitsistem
yang diintegrasikan.
5) Menjagakerahasiaan data yang diterimadariPIHAK KESATU
sertatidakmelanggarbatashakaksessistem dan database yang dimilikiPARA
PIHAK.
6) Menjaminperlindungan data pribaditerhadap data atauinformasi yang diperoleh
dan disimpan.
7) MemastikanPihakKetiga
(jikaterdapatPihakKetigapengelolaSistemInformasiFasilitas Kesehatan milikPIHAK
KEDUA) tidakmenyimpan dan/ataumendistribusikaninformasi Consumer ID dan
Password Productionbesertahakakses yang diberikan oleh PIHAK KESATU,
kepadapihak lain yang tidakberhakbaikmelaluilisan, media cetak, maupunplatform
digital.
8) MelaporkankepadaPIHAK KESATUsecaratertulis,
apabilaterdapatpergantianPihakKetigapengelolaSistemInformasiFasilitas

Pihak I Pihak II

59
 Kesehatan milikPIHAK KEDUA yang terintegrasidengansistemPIHAK KESATU,
dalamjangkawaktumaksimal 30 harisebelumdilakukanpergantianPihakKetiga.
9) MenginformasikanperubahansisteminformasiPIHAK
KEDUAapabilaberpotensimenyebabkangangguanpertukaran data
antaraAplikasiPARA PIHAKdalamjangkawaktu paling lambat 7 harisebelumnya.
4. Untukkemudahanimplementasikomitmenini, makaPARA PIHAKmenunjukPerson in
Charge (PIC) yang bertanggungjawabterhadapimplementasiintegrasisistem (web
service)sertaakanmemberitahukanapabilaterjadiperubahan PIC yang
dituangkankedalamBerita Acara.
a. Tugas dan kewenangan PIC dariPIHAK KESATU:
1) Melakukankoordinasiteknismaupun non-teknisdengan PIC dariPIHAK
KEDUAdalamrangkaimplementasiintegrasisistem.
2) Memberikaninformasi Consumer ID dan Password
Productionbesertahakakseskepada PIC dariPIHAK
KEDUAuntukdapatmenggunakanservice yang tersedia di
dalamkatalogservicesisteminformasipelayanankesehatanrujukan/primer*
productionsesuaiketentuanpersyaratan yang telahditentukan oleh PIHAK
KESATU.
3) MenginformasikanperubahansisteminformasiPIHAK
KESATUapabilaberpotensimenyebabkangangguanpertukaran data
antaraAplikasiPARA PIHAK.
4) Melakukansosialisasikatalogservice dan checklist pengujian yang terbaru.

b. Tugas dan kewenangan PIC dariPIHAK KEDUA:

1) Melakukankoordinasiteknismaupun non-teknisdengan PIC dariPIHAK
KESATUdalamrangkaimplementasiintegrasisistem
2) MemastikanpengembanganintegrasiSistemInformasiFasilitas Kesehatan
telahmemenuhipersyaratan yang ditentukanPIHAK KESATU dan
dibuktikandenganUser Acceptance Test (UAT).
3) Memastikanketersediaanjaringankomunikasi data yang
menunjangimplementasiintegrasisistemtelahmemadaisesuaiketentuan.
c. Dalamhaladapengalihanataupergantian PIC dariPARA PIHAK,
makadilaksanakansebagaiberikut:
1) Pergantian PIC akibatdaripelaksanakancutitahunan dan/ataukeperluan lain yang
telahdiatursesuaidenganperaturan yang berlaku, makapemberitahuanpergantian
PIC dilakukan paling lambat 1 (satu) harisebelumnya dan dituangkandalamBerita
Acara.
2) Pergantian PIC akibat dar iadanya mutasi/rotasi pegawai yang berhubungan
dengan aktivitasi integrasisistem, maka pemberitahuan pergantian PIC dilakukan
paling lambat 7 (tujuh) hari sebelumnya dan dituangkan dalam Berita Acara.
5. PIHAK KEDUA wajib melakukan pengembangan integrasi Sistem Informasi Fasilitas
Kesehatan dalam jangka waktu selama 120 Hari Kalender sejak penandatanganan
Lembar Komitmenini.

Pihak I Pihak II

60
6. Dalamhalterjadikondisi dan situasi yang menyebabkan terganggunya koneksi Sistem
Informasi PARA PIHAK, maka contingency plan yang harus dilakukan adalah sebagai
berikut:
a. PARA PIHAK melakukan upaya pemulihan koneksi system informasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
b. Menjalankan business scontingency plan (BCP) yang telah disepakati oleh PARA
PIHAK sambil menunggu pemulihan koneksi system informasi selesai dilakukan.
c. Masing-masing PARA PIHAKmelakukanevaluasigangguankoneksisistem yang terjadi
mengacu pada arsitektur aplikasi, data base dan infrastruktur yang ada.
d. Melakukan rekonsiliasi data PARA PIHAK apabila terjadi adanya selisih.
7. Untuk meyakini keamanan data PARA PIHAK, maka pelaksanaan security test
dilaksanakan sebagai berikut:
a. Masing-masing PARA PIHAK saling melengkapi keamanan data dengan melakukan
enkripsi pada system informasi masing-masing serta pada jalur koneksi integrasi data
menggunakan alat bantu teknologi keamanan informasi sesuai standar yang berlaku.
b. Masing-masing PARA PIHAKmelakukan pemantauan dan pengelolaan Security Log
pada masing-masing system keamanan informasi.

Apabiladalampelaksanaanintegrasisistem, PIHAK
KESATUmenemukanadanyacelahkeamanan pada sistemPIHAK KEDUA dan atauPIHAK
KEDUAtidakmemenuhiketentuan yang berlaku, makaPIHAK
KESATUberhakmenghentikanintegrasisistemtanpapemberitahuankepadaPIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 11 November 2022

Yang menyatakanpersetujuan

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KEPALA BPJS KESEHATAN PUKESMAS BANGSONGAN
CABANG UTAMA KEDIRI

Pihak I Pihak II

61
HERNINA AGUSTIN ARIFIN SE., MM. Drg.Dewi kasanah Murtiningsih
Senior Manager KepalaPuskesmas

Pihak I Pihak II

62