CONTOH PENGISIAN

KOP SURAT

Nomor : 418.25/196/2022 20 Juni 2022

Lampiran : 1 (Satu) Bendel Berkas
Hal : Permohonan kredensial

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri

Jalan Pamenang Nomor 1-C Katang
Kabupaten Kediri

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial tenaga kesehatan di lingkup

wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kediri periode Bulan Juli Tahun 2022, bersama ini
kami sampaikan permohonan kredensial tenaga kesehatan di Puskesmas Gampeng
sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir
kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas)

Ttd

(Nama lengkap)
NIP .............................................
 Lampiran surat
Nomor : diisi sesuai nomor surat
Tanggal : diisi sesuai tanggal surat

I. Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial

Permohonan
No
Nama Lengkap NIP Jabatan (Kredensial /
.
Rekredensial
1 dr Lilly 195812032013000256 Dokter Ahli Kredensial
Madya
2 dst

Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas)

Ttd

(Nama lengkap)
NIP .................................................
 II. Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan (bagian 2 ini dibuat sejumlah
tenaga yang diusulkan)
Nama tenaga kesehatan : dr Lilly
NIP : 195812032013000256
Jabatan : Dokter Ahli Madya
Jenis usulan : kredensial

VERIFIKASI VALIDASI
Tuliskan V
(Valid) /

TIDAK ADA
Nomor
Tanggal TV (Tidak
NO MATERI Tanggal Surat/Seri

SEDANG
AD

Dikeluark Valid) /

PROSES
Berakhir fikat/Kart
A

an Informasi
u
lain jika
perlu
Daftar riwayat √ V
1.
hidup
√ 28 Januari 28 Januari 3511034 V
2. STR 2022 2028 2016929
02221
√ 28 Januari 28 Januari 446/6900 V
3. SIP 2022 2028 /418.25/2
022
√ 12 Mei 12 Mei IK/ TV
Sertifikat uji 2012 2014 126.2.CV/ (penyelang
4. kompetensi I/2012 gara belum
jabfung terakreditas
i)
Surat √ V
5. Keterangan
sehat
6. Sertifikat pelatihan / workshop / pengembangan kompetensi lain
a.

b.

c.

Keterangan: *) coret salah satu

Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas)

Ttd
(Nama lengkap)
NIP ...................................