Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : dr. Sisar Priya Nur Zaman

Tempat / Tgl. Lahir : Kediri, 10 November 1988

Alamat Rumah : Jln. Dr Sutomo No. 21 Ds. Pelem , Kec. Pare Kab.Kediri

Nomor STR : 35 1 1 100 1 19 189285 Berlaku s/d 10 N0vember 202

Dengan ini saya sudah tidak bekerja atau praktik di :

Nama Klinik : Klinik Utama Rawat Inap Kartini

Alamat Klinik : Jln. Jombang Desa Blaru kec. Badas Kab.Kediri

Nomor SIP :No. 446/12.606/418.25/2019

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, terimakasih atas perhatiannya.

Pare, 12 Desember 2022

Dr. Sisar Priya Nur Zaman

Anda mungkin juga menyukai