FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 18 April 2022

Tanggal Pengajuan User : Senin, 18 April 2022

Nama : Hj. Asmawaty, S.Kep, Ns., M.Kes
NIP : 197403041995032001
Jabatan : Koordinator Penunjang dan Sisrute IGD
Nama Fasyankes/Dinkes : RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
Kode Fasyankes/Dinkes : RS 7371325
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Kode Pos 90245.
Kabupaten/Kota : Makassar
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Telepon : (0411) 584679 - 581818
Fasyankes/Dinkes
Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE
Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi SISRUTE

Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email
1 Hj. Asmawaty 7371114403740001 082291278180 asmawatywahyuddin10@gmail.com
2 Iwan Rashan 7314061303900001 082321050006 iwanrashan13@gmail.com
3 Andi Reski Awalia 7371114109970011 082349412221 andireskiawalia08@gmail.com
4 Rasyidin 7314090107840179 085396777132 nsrasyidin@gmail.com
5 Nurul Safitri 7306014505990001 082394474741 lulunurul099@gmail.com

Pemohon,

Hj. Asmawaty,S.Kep, Ns., M.Kes

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Direktur Utama RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Prof Dr. dr. Syafri Kamsul Arif, Sp.An, KIC,KAKV

*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 18 April 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM