FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 6 April 2023

Nama : dr. Haizah Nurdin, M.Kes., Sp.An-KIC
NIP : 198104112024042001
Jabatan : Kepala Instalasi Perawatan Intensif
Nama Fasyankes/Dinkes : RS Universitas Hasanuddin
Kode Fasyankes/Dinkes : RS Unhas, 7371408, Kota Makassar : 7371
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea
Kabupaten/Kota : Makassar
Provinsi : Sulawesi Selatan
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 0411 591331/081354467473

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User
No Nama NIK No HP Aktif Email
1 dr. Haizah Nurdin, M.Kes., Sp.An-KIC 7371125104810002 081354914918 haizahnurdin.anastesi@gmail.c
om
2 Nia Kurnia Djalil, S.Kep., Ns., M.Kep 7371146706870002 085255113134 icursuh@gmail.com

Pemohon,

dr. Haizah Nurdin, M.Kes., Sp.An-KIC

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Direktur Utama RS Universitas Hasanuddin

dr. Andi Muhammad Ichsan, Ph.D., Sp.M (K)

*) Coret yang tidak perlu