FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 08 November 2022

Tanggal Pengajuan User : 08 -11-2022

Nama : dr. Dwi Antono D, Sp.OG
NIP : -
Jabatan : Direktur
Nama Fasyankes/Dinkes : Klinik Pamenang Medical Center
Kode Fasyankes/Dinkes : 1210868
Kategori User* : Klinik
Alamat : Pamenang
Kabupaten/Kota : Merangin
Provinsi : Jambi
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 088286154767

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1
2
3
dst

Pemohon,

(dr. Dwi Antono D, Sp.OG)

Menyetujui,

Direktur
Pamenang Medical Center

dr. Dwi Antono D, Sp.OG

*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 08 November 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM