Formulir 21

Kepada :
Perihal : Permohonan rekomendasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Izin Tenaga Kesehatan di Fasilitas
Kota Blitar
Pelayanan Kesehatan
Di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Dovan Ajipradana.,A.Md.,Farm
Tempat/ tanggal lahir : Surabaya, 18 November 1995
Danau Toba Blok F/22 Perumnas RT 01/ RW 07 Kel.Tanjungsari ,
Alamat sesuai KTP : Kec.Sukorejo
Jenis kelamin : Laki-Laki
Jenis profesi : Tenaga Teknis Kefarmasian
Lulusan : DIII - Farmasi
No. STR : 163351223-95111804
No. HP/Tlp : 081217122336
Tempat praktik ke : .Ke satu
Nama Fasyankes : _Apotek Nindya Farma
Alamat : Jl. Bengawan Solo No 4 Blitar

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi untuk melengkapi persyaratan
mengajukan SIP.. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK*) ke Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja dan
PTSP Kota Blitar
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Scan Asli form permohonan bermaterai Rp. 10.000 ;
2. Scan Asli KTP ;
3. Scan Asli Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku ;
4. Scan Asli Ijazah ;
5. Scan Asli Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
6. Scan Asli surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan ;
7. Scan Asli surat rekomendasi dari Organisasi Profesi ;
8. Scan Asli SIP pertama apabila mengajukan SIP kedua ;
9. File foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Blitar , 20 September 2023

Pemohon

Dovan Ajipradana.,A.Md.,Farm

*). Diisi sesuai dengan jenis profesi

FilePerizinanNakes
kesehatan
perizinankotablitar@gmail.com
 Formulir 21

FilePerizinanNakes

perizinankotablitar@gmail.com