FL 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN FISIK

UNTUK PENDAFTARAN SIM
NO : JTG/PTI/0083.15/2/2023

Nama : Rahmat Agung Sutiyono

NIK : 3318040710950001
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tinggi/Berat/G.Darah : 168 Cm / 60 Kg /Tidak Tahu
Alamat : desa sumbermulyo, RT 03, RW 02, Winong, Kab. Pati, Jawa Tengah
Jenis SIM : SIM A

Memenuhi syarat kesehatan fisik untuk mendaftar SIM

Pati , 15 Feb 2023
Dokter Penerima

( dr. Agus supriyanto )

331810.59112/DU/03/449/096/IV/2021
Catatan :

surat keterangan ini berlaku untuk pendaftaran SIM di Satpas Polres Pati
surat keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari setelah diterbitkan.
surat keterangan ini berlaku selama tidak ada perubahan kondisi fisik dari Nama yang tertera diatas.
surat keterangan ini Berbayar.