PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAHEAN
Jl. Poros Desa Trahean, Kecamatan Teweh Selatan, Kabupaten Barito Utara
Provinsi Kalimantan Tengah – 73814, E-mail : pkmtrahean@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK MENGEMUDIKAN KENDARAAN BERMOTOR
No: 450 / / PKM-TRA / VII / 2023 / Kes.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Selaku Dokter Pemeriksa telah melakukan pemeriksaan Fisik dari seseorang pemohon SIM golongan:

Nama Pemohon :
No.NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : CM
Tekanan Darah : mmHg
Pendidikan :
Agama :
Kesimpulan : Perpanjangan SIM C

Hasil Pemeriksaan saat ini sebagai berikut :

Pemohon tersebut memenuhi persyaratan untuk mengemudi kendaraan bermotor sesuai SIM
yang dimaksud
Pemohon tersebut mempunyai Cacat/Kelainan Fisik yang tidak menjadi halangan untuk
mengemudi kendaraan bermotor sesuai dengan permohonan SIM yang dimaksud
Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan kesehatan untuk mengemudikan kendaraan
bermotor , Namun dapat mengikuti pemeriksaan ulang untuk mendapatkan SIM yang
dimaksud.
Permohonan tersebut tdak memenuhi persyaratan kesehatan untuk menemudikan kendaraan
bermotor/SIM yang dimaksud.
Dengan Catatan:
................................................................................................................................

Demikian surat keterangan in dibuat dengan sebenar benarnya.

Trahean, 08 Juli 2023
` Pemeriksa,

dr . DITA RAHMAWATI PUTRI

NIP. 19940310 202012 2 007