SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS (SIK PEREKAM MEDIS)

 DASAR HUKUM :
- Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis
- Keputusan Bupati Kediri Nomor 188.45/319/418.32/2011 tentang Pendelegasian
Wewenang Penandatanganan Perizinan Bidang Kesehatan di Kabupaten Kediri
 PERSYARATAN
Untuk memperoleh SIK Perekam Medis, Perekam Medis harus mengajukan
permohonan kepada Pemerintah Daerah Kabupaten dengan melampirkan:
a. fotokopi ijazah yang dilegalisir;
b. fotokopi STR Perekam Medis;
c. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3
(tiga) lembar;
f. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang
ditunjuk; dan
g. rekomendasi dari organisasi profesi.
h. foto copy KTP 1 lembar
Apabila SIK Perekam Medis dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, persyaratan
rekomendasi sebagaimana dimaksud pada huruf f tidak diperlukan.

 MASA BERLAKU
- SIK Perekam Medis berlaku sepanjang STR Perekam Medis masih berlaku dan
dapat diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan.
 KETERANGAN
- SIK Perekam Medis berlaku selama STR Perekam Medis masih berlaku dan dapat
diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan
- Perekam Medis hanya dapat melakukan pekerjaan paling banyak di 2 (dua)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
- Permohonan SIK Perekam Medis kedua dapat dilakukan dengan menunjukkan
bahwa yang bersangkutan telah memiliki SIK Perekam Medis pertama
 Formulir Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Perekam Medis
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
KabupatenKediri
di
KEDIRI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIK
Perekam Medis) pada ……................................................................. (sebut nama sarana
kesehatannya, alamat, nama kota, kabupaten/kota) sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 55 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan:
a. fotokopi ijazah yang dilegalisir;
b. fotokopi Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis);
c. surat keterangan sehat dari dokter;
d. surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
f. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; dan
g. rekomendasi dari organisasi profesi.
h. foto copy KTP 1 lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kediri, .........-...........- .20.....

Yang memohon,
( ................................................)