Anda di halaman 1dari 1

Tanggal Rujukan : Berangkat pukul : Sampai pukul :

Nama : Usia : Jenis Kelamin :

Diagnosa :

Tanda Vital GCS URINE


Terapi yang
Tgl/jam Kondisi Pasien
diberikan

TD N S RR E V M OUT IN

LEMBAR OBSERVASI RUJUKAN

Anda mungkin juga menyukai