FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Nama : Umur : No.Reg :

Alamat : Jenis Kelamin : Dx. Medis :

Alasan masuk IGD :

Tingkat Kesadaran : AVPU = GCS = Four Score =

Tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/menit Suhu : Celsius

RR : x/menit

Pengkajian Hasil yang didapatkan

Primary Survey
Circulation Nadi Karotis : ada / tidak
Frekuensi :
Airway Sumbatan Jalan Nafas : ada / tidak
Bunyi Nafas : Stridor / Gurgling / Snoring
Breathing Look : Gerakan dinding dada : ada / tidak
Listen : Suara Nafas : ada / tidak
Feel : Rasakan hembusan nafas
Disability GCS =
Kekuatan Otot =
Refleks Pupil =
 Ukuran dan kesimetrisan pupil :
Exposure : D = Deformity
O = Open Wounds
T = Tenderness
S = Swelling
Folley Kateter Kateter : ya / tidak
Produksi urin : /jam
Gastric Tube Terpasang NGT :
Muntah : ya / tidak Jumlah : cc
EKG Letal / Non Letal
Gambaran :
Secondary Survay
Trauma :
DCAP-BTLS Deformities & Discolorations

Crepitus & Contusions

Abrasion & Avulsion

Penetrations & Punctures

Burns & Bruising

Tendersness & Temperature

Lacerations & Swelling

Symmetry
SAMPLE S – Sign / Symptoms (tanda / gejala tambahan)

A – Allergies : ada / tidak,

Jenis alergi :
 M – Medications : pengobatan sebelumnya / obat yang dikonsumsi :

P – Past Illnesses :

L – Last Oral Intake (Last Menstrual Cycle) :

E – Events Leading Up To Present Illness / Injury

OPQRST Onset of the event

Provocation or palliation

Quality of the pain

Region and radiation

Severity

Time (history)

Diagnosa
Intervensi Evaluasi
Keperawatan

1 1 1

2 2 2

3 3 3