Pengkajian Gawat Darurat

Guruh Wirasakti

Scene size-up
Langkah2 dalam Scene size-up

Body substance isolation precautions

Scene hazards

Number of patients

Need for more help or equipment

Mechanism of injury

Body substance isolation

precautions
Perlindungan tubuh penolong terhadap bahan dari

tubuh pasien (mis. Darah) yang bisa

mengkontaminasi
PPE (Personal Protective Equipment) atau APD
(Alat Pelindung Diri) mutlak dibutuhkan

Sarung tangan
Alat pelindung mata/google
Face shield atau masker saat memberikan bantuan
ventilasi
Skort/gowns

Ganti sarung tangan saat berganti menolong pasien

yang lain

Mechanism of injury
Kaji mekanisme terjadinya

trauma
Bisa terlihat dari kondisi
terjadinya trauma atau dari
saksi yang ada

Akibat frontal impact

Initial Assessment

Secondary Assessment

A:
Airway bersamaan dengan
stabilisasi / imobilisasi cervical

E:
Expose/environmental control

B:
Breathing

F:
Full set of vital sign/ Five
intervention/Facilitate family
presence

C:
Circulation

G:
Give comfort measures

D:
Disability (neurological status)

H:
History & Head-to-toe
assessment
I:
Inspect posterior surfaces

Initial Assessment/
Pengkajian Awal

Initial Assessment/
Pengkajian Awal
Gambaran secara umum kondisi

pasien
Tingkat kesadaran
Kaji Airway/Jalan nafas
Kaji Breathing /Pernafasan
Kaji Circulation/Sirkulasi

Gambaran umum pasien

Prioritaskan/triage pasien

berdasarkan kondisinya
Kaji perkiraan usia, jenis kelamin,
berat badan dan penampilan
secara umum
Kaji posisi pasien
Kaji adanya trauma
mayor/perdarahan mayor atau
tidak

Tingkat kesadaran
Kaji berdasarkan AVPU:

Alert : sadar dan orientasi baik

Verbal : respon terhadap suara
(sadar tapi bingung atau tidak sadar
tapi berespon terhadap suara)
Pain : tidak sadar tapi berespon
terhadap nyeri
Unresponsive: tidak sadar, tidak ada
reflek batuk atau reflek gag

Tingkat kesadaran
Goyangkan tubuh pasien dan

panggil

Airway
Pengkajian:
Vokalisasi
Sumbatan oleh lidah
Gigi yang goyah & benda asing
Perdarahan
Odema

Airway
Buka jalan napas dengan jaw thrust modified jaw

thrust pada pasien trauma ATAU Head-tilt/chin-lift

maneuver
Pertahankan kepatenan jalan napas, tetap proteksi
cervical
Suction jika perlu
Pasang oropharingeal tube atau nasopharingeal jika
airway tidak bisa dipertahankan dengan posisi.
Nasopharingeal tube kontraindikasi pd fraktur
maxilofacial

Jaw thrust

Modified Jaw thrust

Head thin chin lift

Naso faringeal tube

Oro faringeal tube

Servikal collar

Breathing
Evaluasi pernapasan apakah

pasien bernapas spontan? Apakah

respirasi adekuat untuk
kedalaman dan ratenya?
3M Melihat, Mendengar,
Merasakan / Look, Listen, and
Feel

Breathing
Melihat:

Pergerakan dada, cuping hidung

Cyanosis
Respirasi cepat (tachipnea)
Retraksi
Ketidaksimetrisan dinding dada
Luka terbuka atau memar pada dada

Breathing
Mendengar :

Suara pernafasan
Abnormal? Stridor indikasi obstruksi
partial jalan nafas

Merasakan:

Hembusan nafas
Fraktur costae
Crepitus

Breathing
Jika pernapasan tidak adekuat, berikan

ventilasi dengan bag valve mask

(BVM/Ambu Bag) dengan aliran tinggi
monitor distensi abdomen
Jika pernapasan adekuat, berikan O2
aliran tinggi konsentrasi menggunakan
non-rebreathing mask
BB x VT x RR) : 1000

Bag Valve mask - BVM

Non-Rebreathing Mask

Nasal cannula

Circulation
Cek nadi, jika tidak ada lakukan CPR
Cek rate dan kualitas nadi
Inspeksi perdarahan
Observasi warna kulit, temperatur,

cappilary refill
Kontrol perdarahan
Ukur tekanan darah

Disability
Bisa ditunda saat melakukan Detailed

Exam/Pemeriksaan Detail
Apakah pupil simetris dan reaktif?
GCS?
Apakah ada tanda herniasi serebral? (tidak
sadar, dilatasi pupil, hipertensi, bradicardia)

Pemeriksaan pupil

Pengkajian
Sekunder

EXPOSURE/ENVIRONMENTAL
CONTROL
Gunting/lepaskan

pakaian pasien

Selimuti

pasien untuk mencegah

kehilangan panas

31

FULL SET OF VITAL SIGN

FULL SET OF VITAL SIGN

Nadi,Tensi,Suhu,RR

FIVE INTERVENTION

Monitor irama & rate jantung

Pasang pulse oximetri

Pasang kateter urine

Pasang gastric tube

Fasilitasi pemeriksaan laboratorium

FACILITATE FAMILY PRESENCE/

KEHADIRAN KELUARGA
Kaji kebutuhan & harapan keluarga
Dukung keterlibatan keluarga
Tugaskan seseorang untuk menjelaskan
prosedur
Manfaatkan sumber2 yg ada untuk
menenangkan emosi & keb spiritual
keluarga

33

GIVE COMFORT/ beri rasa nyaman

Upaya mengontrol nyeri dengan cara:

Sentuhan

Mengatur posisi pasien

Distraksi

Relaksasi

Upaya umum yang lain

34

HISTORY
Didapat dari:

Petugas prehospital : kejadian cedera

Pasien

Riwayat kesehatan sebelumnya : kumpulkan dari

pasien atau keluarga

35

Riwayat SAMPLE
S = Symptoms (Gejala)
A = Allergies (Alergi)
M = Medications (Obat)
P = Past medical history (Other

Illness?) (Riwayat penyakit)

L = Last oral intake (Masukan oral
terakhir, apakah benda padat atau cair)
E = Events preceding the incidents
(Kenapa terjadi?)

Rapid Trauma Survey

Glossary:

TIC
Tenderness = Sensitive dan nyeri saat disentuh

Instability = Tidak stabil

Crepitations = Krepitasi
DCAP-BTLS
Deformity = Deformitas
Contusions = Memar
Abrasions = Luka babras
Penetrations = Luka tusuk

Burns = Luka bakar

Tenderness = Kekakuan
Lacerations = Luka sobek
Swelling = Bengkak

Deformity

Contusions

Abrasions

Penetrates

Burns

Tenderness

Lacerations

Swelling

HEAD TO-TOE
ASSESSMENT

Kepala dan Leher

Apakah ada luka?
Adakah distensi vena leher?
Apakah trakhea di posisi

tengah atau deviasi?

Apakah ada deformitas atau
kekakuan pada leher?
HEAD TO-TOE ASSESSMENT

Dada
Simetris? Gerakan paradoksal?
TIC pada iga?
Suara nafas? Simetris?
Hyperresonant? Dullness?
Suara jantung?

HEAD TO-TOE ASSESSMENT

Abdomen
Apakah ada luka? Jejas?
Distensi? Supel?
Nyeri tekan?
Kekakuan?

HEAD TO-TOE ASSESSMENT

Pelvis
Apakah ada luka?
Deformitas?
TIC?

HEAD TO-TOE ASSESSMENT

Ekstremitas atas dan

bawah
Apakah ada luka? Bengkak?

Deformitas?
TIC?
Apakah pasien bisa merasakan
dan menggerakkan jari-jari?

HEAD TO-TOE ASSESSMENT

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Pertahankan stabilisasi cervical spine

Support ekstremitas yang diduga mengalami
cedera
Lakukan logroll dgn bantuan anggota tim trauma
lainnya
Palpasi columna vertebralis
Palpasi seluruh permukaan belakang
DCAP-BTLS?
52

Punggung

Focus Surve
Dilakukan setelah pengkajian primer &

sekunder
Lakukan pengkajian rinci pada tempat yang
mengalami cedera
Dapat membantu menentukan prioritas
perawatan yang terarah
Pemeriksaan foto rontgen yg paling sering
dilakukan :
CERVICAL C-1 sampai T-1, DADA, PELVIS
54

Initial Assessment

Nanda 2015-2017
Diagnosa Keperawatan

Definisi

Ineffective breathing
pattern

Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan

ventilasi yang cukup

Impaired gas exchange

Kelebihan atau defisit oksigenasi dan / atau karbon

dioksida pada eliminasi membran alveolar-kapiler

Impaired spontaneous
ventilation

Cadangan energi menurun mengakibatkan

ketidakmampuan untuk mempertahankan pernapasan
independen yang cukup untuk mendukung kehidupan

Ineffective airway
clearance

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau

penghalang dari saluran pernapasan untuk menjaga jalan
napas yang jelas..

Ineffective breathing pattern

Impaired gas
exchange

Impaired spontaneous ventilation

Ineffective airway clearance

Selesai..