LEMBAR PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama
:
Umur
:
Alamat
:

1.

2.

3.
4.

5.
6.

7.

Adalah istri / anak / orang tua*)dari pasien :

Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Ruang
:
No. Reg.
:
Menyatakan (setuju/tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah
mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang
diatur atau dikoordinir oleh perawaat sesuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerjasama dalam pengelolaan
sentralisasi obat
Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada petugas farmasi untuk dilakukan
pengadaan obat.
Obat dari depo farmasi diserahkan kepada perawat berdasarkan dosis per harinya
Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh petugas farmasi dan perawat yang menerima.
Obat akan disimpan di kantor perawatan.
Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis atau aturan minum dan diberikan pada
pasien.
Bila pasien pulang dan obat masih ada atau belum habis sisa obat akan diberikan pada
pasien/keluarga.
Dengan demikian saya menyatakan bertanggung jawa atas pernyataan yang dibuat
dan tidak akan melakukan tuntutan atau gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarny auntuk digunakan
sebagaimana mestinya.
Perawat yang menerangkan

(.....................................................)
Saksi-saksi
1. ..
2. ..
NB: harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
*) coret yang tidak perlu

Pasuruan, ............................
menyetujui
(..........................................)

FORMULIR PEMBERIAN OBAT

NamaPasien
Umur

:
:

No. Reg :
Ruang :
Tgl

Nama Obat :
Dosis :

Terima
(jumlah)
Penerima
Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Jam

Pf

Cara
Pemberian
(rute) :

Sisa
Tgl
Nama Obat :
Dosis :

Terima
(jumlah)
Penerima

Cara
Pemberian
(rute) :

Sisa
Tgl
Nama Obat :
Dosis :

Terima
(jumlah)
Penerima

Cara
Pemberian
(rute) :
Sisa

Keterangan:

1. Tidak ada persediaan

2. Pasien tidak mau minum
3. Obat dihentikan
4. Pasien tidak diperbolehkan minum obat