Lampiran III

Pengumuman
Nomor : KP.01.04/IV/9180/2022
Tanggal : 31 Oktober 2022

FORMAT SURAT LAMARAN SELEKSI PPPK KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022

…..…., …. …… 2022
Yth. Menteri Kesehatan RI
di -
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................
Jenis kelamin : ..................................................................
Pendidikan : ..................................................................
Jabatan yang dilamar : ..................................................................
Alamat Domisili : ..................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Kementerian Kesehatan Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kami sampaikan scan berwarna asli dokumen yang telah diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/
sebagai berikut:
1. Ijazah dan surat penyetaraan ijazah (bagi pelamar lulusan luar negeri);
2. Transkrip nilai sesuai ijazah dan surat keterangan penyetaraan nilai (bagi pelamar lulusan luar negeri);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan; 1)
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja dengan latar belakang
berwarna merah;
5. Surat pernyataan (untuk seluruh pelamar) yang telah ditandatangani dengan e-meterai Rp 10.000,-;
6. Surat keterangan pengalaman di bidang kerja yang relevan dengan jabatan yang akan dilamar dan
berkinerja baik yang telah ditandatangani;
7. Surat pernyataan khusus bagi pelamar dokter/dokter spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialis yang
telah ditandatangani dengan e-meterai Rp 10.000,-;
8. Surat Tanda Registrasi 2)
9. Sertifikat yang diperoleh dari pelatihan/workshop 3)
10. Portofolio 4)
11. Surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas 5)
12. Data dan dokumen lain sesuai ketentuan
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi PPPK Kementerian Kesehatan Tahun 2022.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
e-Meterai
Rp
10.000,- …………………………..
(Nama Lengkap)

Catatan:
1) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
2) Bagi jabatan fungsional Kesehatan yang mensyaratkan STR;
3) Bagi jabatan yang mensyaratkan;
4) Untuk pelamar jabatan Dokter Ahli Madya;
5) Untuk pelamar penyandang disabilitas;