Hal : Permohonan di*), November 2022

Kepada Yth,
Bapak Pj. Bupati Aceh Timur
di -
Idi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : (sesuai ijazah)
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai ijazah)
Pendidikan/Jurusan : (sesuai ijazah)
Akun SSCASN : …………………………….
Agama : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Alamat : …………………………….
Hp / Telepon : …………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya memberikan
kesempatan kepada saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Tahun 2022 dalam Jabatan
……………………………………………. dengan penempatan tugas pada
……………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan bahan untuk
kelengkapan administrasi sebagai berikut:
1. Pasfoto 4 x 6 berlatar belakang merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Scan Ijazah dan Transkip Nilai sesuai jenjang formasi yang dilamar;
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Scan Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja;
7. Scan Surat Keterangan penyandang disabilitas dari rumah sakit/puskesmas milik pemerintah
bagi disabilitas**)
8. Scan Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun
telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus-menerus yang ditandatangani
oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat
ini **);
9. Scan SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah
melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat **);
10. Scan Surat Rekomendasi/Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas
layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini **).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya dan atas
pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

*) Tulis sesuai dengan nama Ibukota Kab/Kota pelamar.

**) Tulis dan Lampirkan bagi yang memiliki..
Hormat Saya,

E-Materai

Nama Lengkap
Contoh 5 Poin
Contoh Pembubuhan e-materai
 - 38 -

LAMPIRAN IV
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL TENAGA
KESEHATAN
NOMOR HK.01.03/F/2268/2022 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS TATA CARA VERIFIKASI
PENAMBAHAN NILAI SELEKSI KOMPETENSI
TEKNIS PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA UNTUK JABATAN
FUNGSIONAL KESEHATAN PADA INSTANSI
PUSAT DAN DAERAH TAHUN 2022.

BUKTI PENGABDIAN

A. PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) PUSAT

Untuk PTT Kementerian Kesehatan:
1) yang telah melaksanakan pengabdian adalah Surat Selesai Masa
Bakti/Penugasan dari Pemerintah Daerah;
CONTOH YANG TELAH MELAKSANAKAN PENGABDIAN (PTT)
 - 39 -

2) yang sedang melaksanakan pengabdian adalah SK Penugasan dari

Kementerian Kesehatan

CONTOH YANG SEDANG MELAKSANAKAN PENGABDIAN (PTT)

 - 40 -

B. WAJIB KERJA DOKTER SPESIALIS (WKDS) / PENDAYAGUNAAN DOKTER

SPESIALIS (PGDS)
Untuk Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS)/Pendayagunaan Dokter
Spesialis (PGDS) yang telah melaksanakan pengabdian adalah Surat Selesai
Pengabdian dari Kementerian Kesehatan
 - 41 -

C. PENUGASAN KHUSUS NUSANTARA SEHAT

Untuk Nusantara Sehat, baik Nusantara Sehat Individu (NSI) maupun
Nusantara Sehat Berbasis Tim (NST) adalah Surat Keterangan Selesai Masa
Tugas dari Pemerintah Daerah.
 - 42 -

D. PENUGASAN KHUSUS DI DAERAH TERPENCIL, PERBATASAN DAN

KEPULAUAN (PENSUS DTPK)
Untuk Penugasan Khusus Kementerian Kesehatan di DTPK (Pensus DTPK)
yang telah melaksanakan pengabdian adalah SK Penugasan dari
Kementerian Kesehatan.

DIREKTUR JENDERAL TENAGA KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ARIYANTI ANAYA
 - 43 -

FORMULIR I
 - 44 -

FORMULIR II
 - 45 -

FORMULIR III
 - 46 -

FORMULIR IV
- 47 -