KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT

Jl. Sei Merah No. 88

Desa Dagang Ke rawan, Tanjung Morawa
Telp. 082288226664
Email : klinikpratamamitrasehat77 ogmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara

Medan, 31 Mei 2023

Nomor : .....................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Biddokkes Polda Sumut
di
Jin. Sisingamangaraja KM 10,5 No. 60 Medan

Perihal : Penawaran Harga Pemeriksaan Kesehatan Tahan II Penerimaan Tamtama Polri TA. 2023

Berdasarkan Surat Undangan Biddokkes Tanggal 17 Januari 2023 Nomor B/ND-

32/V/2023/PLBiddokkes mengenai Pengadaan Pekeijaan Pemeriksaan Kesehatan Tahap II Penerimaan Tamtama
Polri Gelombang II TA. 2023 pada Biddokkes Polda Sumut, dengan ini kami mengajukan penawaran harga untuk
pekerjaan tersebut sebesar Rp. 155.430.000,- (Seratus Lima Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Ribu
Rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak batas akhir penyampaian Dokumen
Penawaran.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Harga Satuan;
2. Spesifikasi Teknis;
3. Surat-surat Pernyataan;

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada
semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penawar,

Direktur Utama
 KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT
Ji. Sei Merah No. 88
Desa Dagang Kerawan, Tanjung Morawa
Telp. 082288226864
E m ail; fcUnikpratamamitrasehat77agmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara

DAFTAR KUANTITAS HARGA

PEKERJAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN TAHAP II
PENERIMAAN TAMTAMA POLRI GELOMBANG II TA. 2023

Nama Pekerjaan : Rikkes Tahap II Pradiktuk Tamtama Polri TA. 2023

Satuan Kerja : Bid Dokkes Polda Sumut
Nilai HPS : Rp. 155.786.400,-

HARGA
NO NAMA PEMERIKSAAN SATUAN JUMLAH TOTAL HARGA
SATUAN
1 Urine Rutin Orang 198 RP 26.000 Rp 5.148.000
2 Darah Rutin Orang 198 Rn 62.000 Rp 12.276.000
3 Kimia Darah
a. Gula Darah Puasa Orang 198 Rp 25.000 Rp 4.950.000
b. Kolesterol Total Orang 198 Rp 28.000 Rp 5.544.000
c. Kreatinin Orang 198 Rp 28.000 Rp 5.544.000
d. SGPT Orang 198 RP 28.000 RP 5.544.000
4 Thorax PA Orang 198 Rp 125.000 RP 24.750.000
5 EKG Orang 198 Rp 75.000 RP 14.850.000
6 NARKOBA
a. Morphin Orang 198 Rp 33.000 RP 6.534.000
b. THC Orang 198 Rp 33.000 Rp 6.534.000
c. Methampetamin Orang 198 Rp 33.000 Rp 6.534.000
d. Benzodiazepam Orang 198 RP 33.000 Rp 6.534.000
e. Amfetamin Orang 198 Rp 33.000 Rp 6.534.000
f. Cocain Orang 198 Rp 33.000 Rp 6.534.000
7 IMUNO SEROLOGI
a. HBS Ag Orang 198 Rp 60.000 RP 11.880.000
b. HIV Orang 198 Rp 80.000 RP 15.840.000
c. VDRL Orang 198 RP 50.000 RP 9.900.000
JUMLAH TOTAL HARGA _Rp_ 155.430.000

Medan, 31 Mei 2023

PT. RSU Mitra Sehat
 KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT
Jl, Sei Merah No. 88
Desa Dagang Kerawan, Tanjung Mo rawa
Telp. 082288226664
Email : klinifcpratamamitrasehat77 agmail.com
Deli Serdang - Somatera Utara

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di baw ah ini:

N am a : dr. Susi
No Identitas : 12070026311690004
Jabatan : D irektur
Bertindak untuk dan atas nam a : PT. RSU M itra Sehat

D alam rangka Pekerjaan Pengadaan Pem eriksaan K esehatan Tahap II Penerim aan
Tam tam a Polri G elom bang II TA. 2023 pada Biddokkes Polda Sum ut dengan ini
m enyatakan bahwa:

a. Tidak akan m elakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;

b. A kan m elaporkan kepada P A /K P A /A P IP jika m engetahui terjadinya praktik korupsi,
kolusi, d a n /a ta u nepotism e dalam proses pengadaan ini;
c. A kan m engikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional u n tu k
m em berikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan p eraturan perundang-undangan; dan
d. A pabila m elanggar hal-hal yang dinyatakan dalam h u ru f a,b d a n /a ta u c m aka bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan p eratu ran perundang undangan.

M edan, 31 Mei 2023

PT. RSU M itra Sehat
 KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 88
Desa Dagang Kerawan, Tanjung Morawa
Telp. 082288226664
Email : klinikpratamamitrasehat77 « gmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Susi
No Identitas : 12070026311690004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. RSU Mitra Sehat

Dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Pemeriksaan Kesehatan Tahap II Penerimaan Tamtama Polri
Gelombang II TA. 2023 pada Biddokkes Polda Sumut dengan ini menyatakan bahwa:

a. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b. Badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi daftar
hitam lain;
d. Keikutsertaan yang bersangkutan tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
e. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
f. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
g. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan;
h. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utam a/ pimpinan perusahaan / pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Medan, 31 Mei 2023

PT. RSU Mitra Sehat

Direktur
% KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 88
Desa Dagang Kerawan, Tanjung Morawa
Telp. 082288226664
E m ail: klinikpratamamitrasehat77 ttgmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara

SPESIFIKASI TEKNIS
N am a Pekerjaan : Pem eriksaan Kesehatan Tahap II Tam tam a Polri Gel II TA. 2023
Satuan kerja : Bidang kedokteran dan Kesehatan Polda Sum ut

NO JENIS PEMERIKSAAN SPESIFIKASI TEKNIS KET

Pemeriksaan bentuk dan ukuran jantung

sertaparu- paru untuk mendeteksi penyakit
A Pemeriksaan Rontgen
yang terdapat di dalam organ tersebut
yang hasilnyadi baca oleh Spesialis
Radiologi
Pemeriksaan Sinus jantung untuk
B Pemeriksaaan EKG
mendeteksi kelainan pada jantung yang
hasilnya dibaca olehahli Jantung
C Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan urine rutin untuk mendeteksi
1. Urine Lengkap kelainan ginjal, asam urat, gejala
diabetes, dllmelalui metode urin analisa
Pemeriksaan untuk melihat kondisi tubuh
2. Darah Rutin
secaraumum menggunakan Alat
Hematologi
3. Kimia Darah :

a. Gula darah Puasa Pemeriksaan untuk mendeteksi tingkat gula

b. Cholesterol Total
c. Kreatinin
d. SGPT
D HBsAg Kualitatif
E Anti HIV Kualitatif
darah dalam tubuh menggunakan Alat Kimia
Darah
Pemeriksaan lemak darah lengkap
didalamtubuh menggunakan Alat Kimia
Darah
Pemeriksaan fungsi ginjal menggunakan
Alat Kimia Darah
Pemeriksaan fungsi hati menggunakan
AlatKimia Darah
Pemeriksaan Fungsi Hati untuk
Mendeteksi Gejala Penyakit hepatitis
menggunakan metoderapid.
Deteksi Awal Penyakit HIV menggunakan
metode Elisa
 KLINIK PRATAMA MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 88
Desa Dagang Kerawan, Tanjung Morawa
Telp. 082288226664
Email : klinikpratamamitrasehat77 agmail.com
Deli Serdang - Sumatera Utara

Deteksi Awal Penyakit Kelamin Menular

F VDRL
menggunakan Strip
G Narkoba 6 Parameter :
Deteksi Awal Narkoba Jenis Morfin
1. Morfin menggunakanrapid test berdasarkan
immunoassay/ competitive binding
Deteksi awal narkoba jenis
Methampethamin menggunakan rapid
2. Methampethamin
test berdasarkan immunoassay /
competitive binding
Deteksi awal narkoba jenis Ganja /
Mariyuana menggunakan rapid test
3.TH C berdasarkan immunoassay/ competitive
binding
Deteksi awal narkoba jenis
4. Benzodiazepin Benzodiazepin menggunakan rapid test
berdasarkan immunoassay / competitive
binding
5. Amfetamin
Deteksi awal narkoba jenis Amfetamin
menggunakan rapid test berdasarkan
immunoassay / competitive binding
6. Cocain
Deteksi awal narkoba jenis Cocain
menggunakan rapid test berdasarkan
immunoassay / competitive binding

Medan, 31 Mei 2023

PT. RSU Mitra Sehat