RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA

Komp. Mukakuning Paradise Jl R Soeprapto Blok D No 1 - 9 Batu Aji

Tel : 0778-3582502, 0778-3582600 Fax : 0778-3582501
Emai :
BATU AJI – BATAM 29422, KEPULAUAN RIAU

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG PENUGASAN KERJA KLINIS PERAWAT DAN BIDAN
RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM
NOMOR :
DIREKTUR RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

Menimbang :a. Bahwa telah di lakukan kredensial tenaga keperawatan dan kebidanan untuk
menilai kemampuan kerja staf klinis dan menetukan penugasan klinisnya di
Rumah Sakit Charis Medika Batam sebagai upaya untuk menjaga keselamatan
pasien di Rumah Sakit Charis Medika Batam.
b. Bahwa penugasan kerja klinis tenaga keperawatan dan kebidanan tersebut perlu
di tetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
Mengingat :
1. Undang Undang No 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
2. Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang Undang No 38 Tahun 20014 Tentang Keperawatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA
BATAM TENTANG PENUGASAN KERJA KLINIS PERAWAT DAN
BIDAN
KESATU : Memberikan penugasan kerja klinis perawat kepada tenaga perawat dan
bidan tersebut di bawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Unit kerja :
Kualifikasi :

iii
 RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA
Komp. Mukakuning Paradise Jl R Soeprapto Blok D No 1 - 9 Batu Aji
Tel : 0778-3582502, 0778-3582600 Fax : 0778-3582501
Emai :
BATU AJI – BATAM 29422, KEPULAUAN RIAU

KEDUA : Rincian kerja klinis perawat untuk tenaga keperawatan dan bidan untuk
tenaga kebidanan yang di maksud dalam diktum pertama adalah sebagai
mana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku .... tahun sejak di tetapkan

Batam, 2018
Direktur Rumah Sakit Charis Medika Batam

dr. Acholder TP Sirait, Sp.OG, M.Kes

iv
 RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA
Komp. Mukakuning Paradise Jl R Soeprapto Blok D No 1 - 9 Batu Aji
Tel : 0778-3582502, 0778-3582600 Fax : 0778-3582501
Emai :
BATU AJI – BATAM 29422, KEPULAUAN RIAU

Nomor : .../ ..../ 20....

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth:
Direktur RS Charis Medika Batam
Di
Tempat,
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis, kepada Direktur Rumah Sakit Charis Medika Batam dr.Acholder TP Sirait SpOG, M.Kes
sebagai staf klinis.
Demikian lah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Batam,
Pemohon,

( )

Keterangan:
 Coret yang dianggap tidak perlu
 Berkas yang dilampirkan: foto copy STR, foto copy ijazah dan CV

v
 RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA
Komp. Mukakuning Paradise Jl R Soeprapto Blok D No 1 - 9 Batu Aji
Tel : 0778-3582502, 0778-3582600 Fax : 0778-3582501
Emai :
BATU AJI – BATAM 29422, KEPULAUAN RIAU

SURAT PENUGASAN KLINIS (SPK) TENAGA KEPERAWATAN

NO:

I. Dasar: 1. Rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan Rumah Sakit Charis Medika Batam
Nomor: ..................... Tentang Usulan pemberian Kewenangan Klinis.
2. Tenaga keperawatan yang akan melaksanakan asuhan langsung klien harus
berdasarkan surat penugasan klinis (SPK)

II. Menugaskan:
Memberikan penugasn klinis kepada tenaga keperawatan
Nama :
Pendidikan :
Jenjang karier :
1. Untuk melaksanakan praktek klinis keperawatan dalam area klinis sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sebagai man terlampir dalam lampiran;
2. Kewenangan klinis sebagaimana dalam lampiran tersebut dapat di cabut, ditambah, di
revisi atau dipulihkan kembali setelah melalui proses Kredensial oleh Sub Komite
Kredensial Komite Keperawatan.
3. Surat penugasan klinis (SPK) ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak di tetapkan.

Surat penugasan klinis ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Batam,
Direktur RS Charis Medika Batam

dr.Acholder TP Sirait SpOG, M.Kes

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Direktur Rumah Sakit Charis Medika Batam
2. Kepala bidang keperawatan Rumah Sakit Charis Medika Batam
3. Ketua komite keperawatan Rumah Sakit Charis Medika Batam
4. Sub Komite Kredensial Rumah Sakit Charis Medika Batam
5. Yang bersangkutan

vi