PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/783/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : DENI KIKI MELIA TAMARA, S.STP.,M.Si

Tanggal Lahir :
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jambangan Indah II / 5A, Kel. Jambangan, Kec Jambangan,
Kota Surabaya

Hasil Pemeriksaan : TD : 140/90 mmHg RR : 18 x/s

N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PESERTA KEPEMIMPINAN ADMINISTRATOR

(PKA)

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 11 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. AS’AD PRATAMA PUTRA

SIP: 503/0192/SIP-SIK-D/419.104/2022
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/784/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : SETYA TEGUH IRIANTA, SE., M.A.P

Tanggal Lahir : 15-02-1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kutisari Selatan IX / 38, Kota Surabaya

Hasil Pemeriksaan : TD : 140/90 mmHg RR : 18 x/s

N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PESERTA KEPEMIMPINAN ADMINISTRATOR

(PKA)

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 11 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. AS’AD PRATAMA PUTRA

SIP: 503/0192/SIP-SIK-D/419.104/2022
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/785/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : SUSIANAH SATIANI S.Psi., M.Psi

Tanggal Lahir : 06-10-1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pondok Benowo Indah X / 1, Surabaya
Hasil Pemeriksaan : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/s
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PESERTA KEPEMIMPINAN ADMINISTRATOR

(PKA)

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 11 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. AS’AD PRATAMA PUTRA

SIP: 503/0192/SIP-SIK-D/419.104/2022
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/706/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD DIEN HAQ

Tanggal Lahir : 13-10-1994
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. BULUPASAR RT.003 RW.004
KEL. BULUPASAR KEC. PAGU KAB. KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 110/80 mmHg RR : 18 x/s

TB : 170 cm BB : 80 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PEMBINA
KEAMANAN PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/727/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : ADI YUSUF WIYAN SUPARMI

Tanggal Lahir : 13-12-1992
Pekerjaan : PNS
Alamat : BANDAR LOR IV RT.017/RW.003 BANDAR LOR
MOJOROTO - KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/s

TB : 170 cm BB : 68 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/711/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : JOKO SUSILO

Tanggal Lahir : 27-02-1993
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. BABADAN RT.003 / RW.004, TIRON
BANYAKAN KAB. KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/s

TB : 167 cm BB : 70 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PEMBINA
KEAMANAN PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/702/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : LUVIE RADYA SEPTAMA

Tanggal Lahir : 30-09-1993
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. KH WAKHID HASYIM III/84 RT.002/RW.004
BANDARLOR-MOJOROTO - KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/s

TB : 170 cm BB : 75 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/719/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : BURHAN ABIYYUDIN

Tanggal Lahir : 02-12-1997
Pekerjaan : PNS
Alamat : JJL. MASJID UTARA RT.003/RW.001 KEPANJEN KIDUL
BLITAR

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/s

TB : 175 cm BB : 80 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/720/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : FARIZ DWI MASKUR

Tanggal Lahir : 03-02-1997
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. KRAJAN RT.006 RW.002, KEL. NGADISUKO
KEC. DURENAN, TRENGGALEK

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/s

TB : 163 cm BB : 58 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/713/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : WINDU ARDA YOHANDRA

Tanggal Lahir : 29-03-1997
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. MARON, DS. BOYOLANGU, RT.001/RW.002
KEC. BOYOLANGU, TULUNGAGUNG

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 173 cm BB : 60 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/726/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : BAGUS SUDIRO

Tanggal Lahir : 29-10-1982
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. PENANGGUNGAN 37, RT.041, RW.007,
KEL. BANDAR LOR, KEC. MOJOROTO, KAB. KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 169 cm BB : 72 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/717/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : KHABIB SOLEH

Tanggal Lahir : 25-11-1994
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. MEJONO RT.001/RW.007, KEL. MEJONO
KEC. PLEMAHAN, KAB. KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 172 cm BB : 74 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 3 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/704/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : DIKA BENY SATRIA

Tanggal Lahir : 21-04-1998
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. BOGO KIDUL RT.001/RW.004, KEL. BOGO KIDUL
KEC. PLEMAHAN, KAB. KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 172 cm BB : 81 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/706/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : AGUS WIBOWO

Tanggal Lahir : 15-08-1985
Pekerjaan : PNS
Alamat : BANDAR LOR Gg. IX NO. 32, RT.27 / RW.05,
KEL BANDAR LOR, KEC. MOJOROTO, KOTA. KEDIRI
Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s
TB : 168 cm BB : 75 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/705/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : PUGUH BUDI SANTOSA

Tanggal Lahir : 29-10-1994
Pekerjaan : PNS
Alamat : DS. CERME RT.002 / RW.007, KEL. CERME
KEC. PACE

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/s

TB : 168 cm BB : 61 Kg
N : 78 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/710/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : BOBY PRIMA WIJAYA

Tanggal Lahir : 27-11-1997
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. JATISARI RT.003 / RW. 001 , KEL. KATES
KEC. KAUMAN, TULUNGAGUNG

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 175 cm BB : 85 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/716/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : ALEX HERMANTO

Tanggal Lahir : 18-09-1987
Pekerjaan : PNS
Alamat : DK. BALONGAN RT.005/RW. 002 KE. BALONGREJO
KEC. BERBEK, NGANJUK

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 168 cm BB : 72 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PEMBINA
KEAMANAN PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/718/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : ALFIAN ASHARI ROMADHONI

Tanggal Lahir : 28-12-1998
Pekerjaan : PNS
Alamat : DSN. KRAJAN RT. 006 / RW.002 KEL. REJOWINANGUN
KEC. TRENGGALEK, KAB. TRENGGALEK

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 165 cm BB : 69 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/712/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : WIDI IRAWAN

Tanggal Lahir : 16-07-1984
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL KELAPA RT.001 / RW. 011, KEL. TERTEK
KEC. PARE, KAB. KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 173 cm BB : 76 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/721/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD NANDA SUKOWIDODO

Tanggal Lahir : 26-06-1991
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. BALI GG.JA RT.036 / RW. 011, KEL. KEJURON
KEC. TAMAN, KAB. MADIUN

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 167 cm BB : 68 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/722/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : FADZAKKIR SUKKAL ABDILLAH

Tanggal Lahir : 22-05-1993
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. RUKUN 171 RT.13 / RW,03, KEL. SEMPALWADAK
KEC. BULULAWANG, KAB. MALANG

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 169 cm BB : 75 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/728/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : M ALVIN BAHRIL ILMI

Tanggal Lahir : 22-07-1998
Pekerjaan : PNS
Alamat : PUHRUBUH RT.01/RW.03, KEL PUHRUBUH
KEC. SEMEN, KAB. KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 172 cm BB : 81 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,2 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENGAMAN
PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/749/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : ANTON PRABOWO WICAKSONO

Tanggal Lahir : 05-02-1988
Pekerjaan : PNS
Alamat : PERUM DINAS LP 37 A, RT.041/RW.007
KEL. BANDAR LOR, KEC. MOJOROTO, KOTA KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 110/70 mmHg RR : 18 x/s

TB : 170cm BB : 54.4 Kg
N : 80 x/s Spo2 : 98%
S : 36,7 ֯c

Keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI

SIPIL KE DALAM JABATAN FUNGSIONAL PEMBINA
KEAMANAN PEMASYARAKATAN

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 6 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/759/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : NUZUL DWI UTAMI

Tanggal Lahir : 31-12-1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : PERUM MOJOROTO INDAH BLOK AA NO.8
KEC. MOJOROTO, KOTA KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 110/70 mmHg RR : 18 x/s

N : 78 x/s Spo2 : 98%
S : 36,7 ֯c

Keperluan : PELATIHAN KEPEMIMPINAN PENGAWAS

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 8 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAHA HUSADA
JL. Veteran No. 48. Telp. (0354) 774266, 771062 Fax. (0354) 773479 Kode Pos 64112
Website www.rsudahahusada.jatimprov.go.id E-mail dahahusada@jatimprov.go.id
KEDIRI

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/760/YANMED/102.19/III/2023

Dengan ini saya menerangkan bahwa:

Nama : DARWAN TRIYONO

Tanggal Lahir : 12-01-1972
Pekerjaan : PNS
Alamat : BANDAR LOR IX / 17 RT.026 / RW. 005
KEC. MOJOROTO, KOTA KEDIRI

Hasil Pemeriksaan : TD : 120/70 mmHg RR : 18 x/s

N : 78 x/s Spo2 : 98%
S : 36,5 ֯c

Keperluan : PELATIHAN KEPEMIMPINAN ADMINISTRATOR

Pada pemeriksaan fisik yang saya lakukan pada hari ini, ternyata dalam keadaan SEHAT

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kediri, 11 Maret 2023

Dokter Pemerintah

dr. DYAH NOVI WULANSARI, M.Kes

SIP: 503/0231/SIP-SIK-D/419.104/2021