PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNGTENGAH

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH

(1012178)
Alamat : JALAN JENDRAL SUDIRMAN KOTAGAJAH KECAMATAN
KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH
Post-Ell : pkmkotagajah@gmail.com
Kode Pos : 34153

Tanggal, 8 Oktober 2022

Nomor : 441.04/ / 178/10/ 2022.

Lampiran : ---
Perihal : Visum Et Repertum
An.INDRA FAHRIZAL Bin HERMA ZULFAKAR

PROJUSTICIA

Pada hari ini Jum’at tanggal Lima belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
pukul Delapan belas Tiga puluh waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Puskesmas
Rawat Inap Kotagajah, Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Dian
Anggraeni, Dokter Puskesmas Rawat Inap Kotagajah Kecamatan Kotagajah Kabupaten
Lampung Tengah, berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepala
Kepolisian Sektor Punggur selaku penyidik dengan Surat Nomor: VER /13 / X / 2022 /
Reskrim, tanggal Enam Oktober Tahun Dua ribu Dua Puluh Dua yang ditanda tangani
oleh: MUALIMIN, S.Pdi Inspektur Polisi Satu NRP: 69090421 Kepala Kepolisian Sektor
Punggur, Telah memeriksa seseorang yang menurut surat tersebut bernama INDRA
FAHRIZAL Bin HERMAN ZULFAKAR, Jenis Kelamin Laki-laki Tempat/tanggal
Lahir : Talang Padang Sebelas Februari tahun Seribu sembilan ratus delapan puluh dua
Pekerjaan Wiraswasta Kewarganegaraan Indonesia,Agama Islam, Alamat : LK V B
Rt/Rw: 026/10 Yukum Jaya Kec. Terbanggi Besar Kabupaten Lampung Tengah.----------

1. Pemeriksaan Fisik:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Terdapat luka lecet pada tangan sebelah kanan , dengan ukuran lebih kurang tiga
centimeter, luka tampak merah.----------------------------------------------------------------------
b. TD : 100/70 mmHg----------------------------------------------------------------------
RR : 22 x/menit --------------------------------------------------------------------------
Nadi : 82 x/menit--------------------------------------------------------------------------
S : 36,5 °C------------------------------------------------------------------------------

c. Kesimpulan :-------------------------------------------------------------------------------------------
-- Ditemukan adanya luka akibat kekerasan tumpul berupa luka lecet kemerahan pada
tangan sebelah kanan, ukuran lebih kurang tiga sentimeter.------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan
dengan mengingat sumpah jabatan untuk digunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa

dr. Untung Bayu Aji

Penata
NIP. 19780703 201412 1 001