Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN
Jl. Palem VIII RT. 001 RW. 008 Kel. Petukangan Utara Kec. Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Website. www.pkcpesanggrahan.com Email pkmpesanggrahan@yahoo.co.id
Telp. 021-22545099 Fax. 021-22545099
JAKARTA
Kode Pos. 12260

Nomor : Jakarta, 19 Januari 2018


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penjemputan Kepada
dengan Ambulance Yth. Direktur Utama
RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan
di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mohon untuk dilakukan penjemputan pasien dengan gangguan
kejiwaan di wilayah Kecamatan Pesanggrahan, dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Tn. Saprudin


Umur : 25 tahun
Alamat : Jalan Pandan Permai II RT. 016 RW. 002 Petukangan Selatan
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Pesanggrahan

dr. Anang Kuncoro Adi, M.Kes


NIP 197309212006041004
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN
Jl. Palem VIII RT. 001 RW. 008 Kel. Petukangan Utara Kec. Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Website. www.pkcpesanggrahan.com Email pkmpesanggrahan@yahoo.co.id
Telp. 021-22545099 Fax. 021-22545099
JAKARTA
Kode Pos. 12260

Nomor : Jakarta, 2 Maret 2018


Lampiran : -
Perihal : Permohonan Penjemputan Kepada
dengan Ambulance Yth. Direktur Utama
RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan
di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mohon untuk dilakukan penjemputan pasien dengan gangguan
kejiwaan di wilayah Kecamatan Pesanggrahan, dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Tn. Syahrulloh


Umur : 37 tahun
Alamat : Jalan H. Buang No. 18F RT. 005 RW. 007 Ulujami
Kec. Pesanggrahan – Jakarta Selatan

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Pesanggrahan

dr. Anang Kuncoro Adi, M.Kes


NIP 197309212006041004

Anda mungkin juga menyukai