Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284

No : / / Puskesmas / 2018
Perihal : CUTI MELAHIRAN
Lampiran : 1 Berkas

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Di.
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama . : NOORJANNAH
Pangkat : Magang
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan cuti selama 3 Bulan (Sembilan puluh hari) dalam
rangka persiapan persalinan, Adapun waktu yang akan saya ambil mulai
tanggal 17 Desember 2018 sampai 17 Maret 2019.

Indramayu, 17 Desember 2018


Hormat Saya

NOORJANNAH
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284

SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 / 569 / PKM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Puskesmas Kedungwungu Kecamatan Krangkeng
Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa : 321209 21115 10001

Nama : TAJMID

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Umur : 67 Tahun

Alamat : Blok Klampok RT/RW 01/01 Desa Tegalmulya

Kec. Krangkeng Kab. Indramayu

Sehubungan dengan Cachecsia, DM Tipe 1 + Gangren dan memerlukan pengobatan /

perawatan lebih lanjut ke Rumah Sakit, oleh karena itu dimohon Kepada Bapak/Ibu Camat

untuk dapat memberikan rekomendasi PBI – APBD.

Demikian terima kasih.

Indramayu, 05 Desember 2018


Kepala Puskesmas Kedungwungu

dr. UNTUNG
NIP. 19600802 198901 1 002

Anda mungkin juga menyukai