DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284
No : / / Puskesmas / 2018
Perihal : CUTI MELAHIRAN
Lampiran : 1 Berkas
Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Di.
Tempat
Dengan ini mengajukan cuti selama 3 Bulan (Sembilan puluh hari) dalam
rangka persiapan persalinan, Adapun waktu yang akan saya ambil mulai
tanggal 17 Desember 2018 sampai 17 Maret 2019.
NOORJANNAH
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kedungwungu Kecamatan Krangkeng 45284
SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 / 569 / PKM / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Puskesmas Kedungwungu Kecamatan Krangkeng
Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa : 321209 21115 10001
Nama : TAJMID
Umur : 67 Tahun
perawatan lebih lanjut ke Rumah Sakit, oleh karena itu dimohon Kepada Bapak/Ibu Camat
dr. UNTUNG
NIP. 19600802 198901 1 002