Format Surat Keterangan Pengalaman Kerja Tenaga Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALAK
Alamat : RT 04 RW 02 Dsn. Krajan Kulon, Ds. Kalak, Kec.Donorojo,
Kab. Pacitan Kode Pos 63554
Email : puskesmaskalak.pacitan@gmail.com Telp : 082230276971

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 440/ /408.36.4/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Agnes Suryaning Mei Ratih
NIP : 19810518 200903 2 007
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kalak
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Dian Indri Nur Cahyani, A.Md.Kep
Tempat, tanggal lahir : Pacitan, 12 Juni 1998
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Kalak

telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Perawat selama 12 bulan, terhitung mulai
tanggal 01 Januari 2022 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022 dan berkinerja
baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 18 November 2022

Kepala Puskesmas Kalak

dr. Agnes Suryaning Mei Ratih

NIP. 19810518 200903 2 007