YAYASAN ICT GARUT

KEMENKUMHAM AHU-NOMOR 0018049.AH.01.12 TAHUN 2018

PKBM AS-SUFFAH
NPSN : P9998421
Tlp/Hp. 083134117687 email: pkbmassuffahgarut@gmail.com
Kp. Bolang RT 001 RW 009 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut 44164

Nomor : 421.1/01/LKP/ICT/VI/2021
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Hal : Pembukaan Rekening Bank Lembaga

Kepada Yth.
Pimpinan Bank Bjb. KK Bungbulang Cabang Garut
Di
Tempat

Assaalamualaikum
Salam teriring do’a kita sampaikan kehadirat allah semoga kita semua ada dalam lindungan
dan ampunan allah SWT., Aamiin.

Selanjutnya kami Ketua PKBM As-Suffah Kp. Bolang Desa Tanjungjaya Kecamatan
Pakenjeng Kabupaten Garut, mengajukan permohonan pembukaan rekening Bank Lembaga (Baru):

Atas Nama : P9998421 PKBM AS-SUFFAH

Alamat : Kp. Bolang RT 001 RW 009 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng
Kab. Garut

Berikut data Penanggung Jawab :

No Nama Jabatan NIK

1. ANDRI FIRMANSYAH, S.Pd Kepala 3205332001010006
2. LIA YULIANTI, S.Pd Bendahara 3205334507000007

Selanjutnya kami lampirkan persyaratan-persyaratan pembukaan rekening;

1. Photo Copy SK Ketua Lembaga + Bendahara
2. Photo Copy KTP Ketua + Bendahara
3. Photo Copy NPSN
4. NPWP Lembaga/Yayasan
5. Struktur Organisasi
6. Surat Keterangan Domisili
7. Photo Copy Akta Yayasan
8. Photo Copy SK Menkumham
9. Photo Copy KTP Ketua Yayasan
10. Pernyataan Akta Terakhir
11. Matrai

Demikian surat permohonan ini kami buat, terima kasih atas perhatian dan kerja samanya.

Garut, 23 Agustus 2022

Ketua Lembaga

ANDRI FIRMANSYAH, S.Pd

 YAYASAN ICT GARUT
KEMENKUMHAM AHU-NOMOR 0018049.AH.01.12 TAHUN 2018
PKBM AS-SUFFAH
NPSN : P9998421
Tlp/Hp. 083134117687 email: pkbmassuffahgarut@gmail.com
Kp. Bolang RT 001 RW 009 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut 44164

STRUKTUR ORGANISASI PKBM AS-SUFFAH

1. Pelindung 1 : Pemerintah Kabupaten Garut

2. Pelindung 2 : Dinas Pendidikan
3. Pelindung 3 : Korwil Bidang Pendidikan Kecamatan Pakenjeng
4. Pelindung 4 : Kepala Desa Tanjungjaya
5. Pembina : Yayasan ICT Garut
6. Ketua Lembaga : ANDRI FIRMANSYAH, S.Pd
7. Bendahara : LIA YULIANTI, S.Pd
8. Sekretaris : RISWAN SAFARI , S.Pd
9. Tutor

Garut, 23 Agustus 2022

Ketua Lembaga

ANDRI FIRMANSYAH, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN PAKENJENG
DESA TANJUNGJAYA
Jl. Desa Km 200 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut 44164
Email : pemdespsl@emailme.my.id

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 431/126-Jan/Des/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AYAT HENDAYANA
Jabatan : KEPALA DESA TANJUNGJAYA

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SMA ISLAMIC CENTRE PAKENJENG
Nama Pimpinan : YUSUF BAHTIAR, S.Pd.I
No Izin Operasional : 425.11/ 4884 -Disdik
NPSN : 69962327
Alamat : Kp Werkip RT 003/ RW 012 Desa Tanjungjaya Kecamatan Pakenjeng
Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat

Sepanjang pengetahuan dan penelitian serta catatan yang ada pada kami bahwa sma Islamic Centre
Pakenjeng, Berdomisili di Kp Werkip RT 003/ rw 012 Desa Tanjungjaya Kecamatan Pakenjeng
Kabupaten Garut , Berdiri sejak 2015 dan sampai dengan saat ini

Demikian surat keterangan ini diberik agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

Tanjungjaya , 08 Januari 2022

Kepala Desa
DESA TANJUNGJAYA

AYAT HENDAYANA
 YAYASAN ICT GARUT
KEMENKUMHAM AHU-NOMOR 0018049.AH.01.12 TAHUN 2018
PKBM AS-SUFFAH
NPSN : P9998421
Tlp/Hp. 083134117687 email: pkbmassuffahgarut@gmail.com
Kp. Bolang RT 001 RW 009 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut 44164

KTP KETUA DAN BENDAHARA

KTP KETUA YAYASAN

 YAYASAN ICT GARUT
KEMENKUMHAM AHU-NOMOR 0018049.AH.01.12 TAHUN 2018
PKBM AS-SUFFAH
NPSN : P9998421
Tlp/Hp. 083134117687 email: pkbmassuffahgarut@gmail.com
Kp. Bolang RT 001 RW 009 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut 44164

NPWP PKBM AS-SUFFAH

NPWP YAYASAN
 YAYASAN ICT GARUT
KEMENKUMHAM AHU-NOMOR 0018049.AH.01.12 TAHUN 2018
PKBM AS-SUFFAH
NPSN : P9998421
Tlp/Hp. 083134117687 email: pkbmassuffahgarut@gmail.com
Kp. Bolang RT 001 RW 009 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut 44164

KTP KETUA YAYASAN

 YAYASAN ICT GARUT
SK. Meneteri Kehakiman dan HMA RI Tgl. 24 Juli 2002 Nomor C-943 HT.03.02-Th.2002
No. 29- Tanggal 03 Oktober 2014 . HERI HENDRIYANA, SH., MH.
Jl Raya Bungbulang Kp Bolang Desa Tanjungjaya Kecamatan Pakenjeng Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Kode Pos 44164 . email : yayasanictgarut@gmail.com webb: www.ictgarut.com

SURAT PERNYATAAN AKTA TERAKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ANDRI FIRMANSYAH
Alamat : Kp. Bolang RT 001 RW 009 Desa Tanjungjaya Kec. Pakenjeng Kab. Garut
Jabatan : Ketua Lembaga PKBM AS-SUFFAH

2. Nama : LIA YULIANTI

Alamat : Kp. Manggumekar RT 003 RW 006 Desa Pasirlangu Kec. Pakenjeng
Kab. Garut
Jabatan : Bendahara Lembaga PKBM AS-SUFFAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

Akta Nomor : 29
Tanggal : 03 Oktober 2018
Akta terakhir dari : Yayasan ICT Garut Yang dibuat dihadapan Notaris Heri Hendriyaha, SH., MH.
1. Akta tersebut akta terakhir yang diberikan dan belum ada perubahan susunan kepengurusan
ataupun berpindah kepemilikan.
2. Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dalam keadaan sadar.
3. Melepaskan dan membebaskan Bank BJB dari segala tuntutan dan gugatan dari pihak manapun,
namun tidak terbatas dari pihak-pihak yang membuat pernyataan dari perusahaan terkait,
terhadap segala perbuatan hukum yang dilakukan terkait dengan bank.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan dengan sebenar- benarnya.

Garut, 23 Agustus 2022

Ketua Yayasan / Ketua Lembaga

Matrai 10

ANDRI FIRMANSYAH