PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU

KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / /SKD PKM RJWH

Yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir : Lk / Pr
Pekerjaan :
Alamat : t Haji Yakob Rt.002 Rw.004 Desa Wajok Hilir Kec. Siantanbupaten Pontianak
Tinggi Badan : Berat Badan : Kg
Gol Darah : ) TD : MmHg

Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan Cakap dan Sehat untuk :
n PEKERJAAka
Demikianlah, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, 2016

Dokter yang memeriksa,

3x4

dr. YESSI PUTRI ARI HARTININGRUM

NIP. 19900421201502 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 39 / SKD PKM RJWH

Yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sayuti
Tempat, Tgl. Lahir : 50 Lk /Pr
Pekerjaan : - TIDAK BEKERJA
Alamat : Jln. Parit Haji Yakob Rt.002 Rw.004 Desa Wajok Hilir Kec. Siantan
Tinggi Badan : 151 Cm Berat Badan : 50 Kg
Gol Darah : -(O) TD : 130/80 MmHg

Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan Cakap dan Sehat untuk :
.. Melegkapi
Demikianlah, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, 14 Novembe r 2016

Dokter yang memeriksa,

3x4
dr. YESSI PUTRI ARI HARTININGRUM

NIP. 19900421201502 2 002

 PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK
PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 40 / SKD PKM. WH

Yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DAENG ARIS
Umur : 27 th LK / Pr
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Parit H. Kadir RT. 01 / RW. 06 Wajok Hilir
Kecamatan Siantan Kabupaten Pontianak
Tinggi Badan : 165 Cm Berat Badan : 58 Kg
Gol Darah : ( ) TD : 110 / 70 MmHg

Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan Cakap dan Sehat, untuk :
Melengkapi Persaratan Perpanjangan Surat TKI
Demikianlah, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, 21 Oktober 2013

Dokter yang memeriksa,

3x4 dr. INDRA PERMANA

STR. 61111 0011211 7779

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

PUSKESMAS WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / SKD PKM. WH

Yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Masat
Umur : 19 th. LK / Pr
Pekerjaan : belum ada
Alamat : Dusun Mega Jaya Rt 007/Rw 004 Dusun Mega Jaya Kecamatan Sui Ambawang

Tinggi Badan : 157 Cm Berat Badan : 53 Kg

Gol Darah : ( ) TD : 120 / 80 MmHg

Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan Cakap dan Sehat, untuk :

Demikianlah, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, 31 Maret 2016

Dokter yang memeriksa,

3x4 dr. YESSI PUTRI ARI HARTININGRUM

NIP. 19900421201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK
PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ /SKS-PKM.RJWH

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Lk / Pr
Pekerjaan :
Alamat :

Berhubung Sakit, perlu diberikan Izin Istirahat selama ..... (..........) Hari
Tetrhitung mulai tanggal .............................s/d.....................................
Demikian Surat Keterangtan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013

Yang memeriksa,

-----------------------
Nip.

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

PUSKESMAS RAWAT JALAN WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ /SKS-PKM.RJWH

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur : Lk / Pr
Pekerjaan :
Alamat :

Berhubung Sakit, perlu diberikan Izin Istirahat selama ..... (..........) Hari
Tetrhitung mulai tanggal .............................s/d.....................................
Demikian Surat Keterangtan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wajok Hulu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2014

Yang memeriksa,

-----------------------
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK
PUSKESMAS WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN IZIN

.
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
N a m a :
U m u r : Lk / Pr
Pekerjaan :
A l a m a t :
Berhubung............................................perlu diberikan Izin
pada Tanggal ................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL :
-----------------------------
Yang Memberikan Izin
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kec.Siantan

HJ. NURSAMSU
Nip. 19580111 198210 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN PONTIANAK

PUSKESMAS WAJOK HULU
KECAMATAN SIANTAN

SURAT KETERANGAN IZIN

.
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
N a m a :
U m u r : Lk / Pr
Pekerjaan :
A l a m a t :
Berhubung............................................perlu diberikan Izin
pada Tanggal ..............................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : WAJOK HULU

PADA TANGGAL :
----------------------------
Yang Memberikan Izin
Kepala Puskesmas Wajok Hulu
Kec.Siantan

HJ. NURSAMSU
Nip. 19580111 198210 2 002
 MENGETAHUI / MENGESAHKAN :
Salinan foto copy ini sesuai dengan Aslinya
Disahkan Tanggal 28 April 2014

Petugas TU,
Puskesmas Rawat Jalan Wajok Hulu,

BUDI ASWIN
NIP.19660404 199201 1 002