ANGGOTA

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jalan lintas Riau – Sumut Km 167 Banjar XII 28983

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : Sket / /I/KES. 3/2020/Urkes

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : M. RIAD

Pangkat / NRP : BRIPTU / 85120885

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Pekerjaan : POLRI

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 70 kg

Gol Darah : “B“

Alamat :ASPOL POLSEK RIMBA MELINTANG

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI FUNGSI TEHNIS INTELKAM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 21 Oktober 2020

DOKTER YANG MENERANGKAN

Catatan : dr. DEWI DALIMUNTHE

TD : 120/70
N : 84 x/i
S : 36 C
RR : 24 x/i
UMUM
 KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jalan lintas Riau – Sumut Km 167 Banjar XII 28983

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / /V/KES.3.1/2020/Urkes

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : ACHWA MAWADDAH

Tempat / Tgl Lahir : BANJAR XII, 05-01-1998

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 50 Kg

Gol Darah :-

Alamat : JL.SIDOTANI RT / RW 005 / 002 KEL. CEMPEDAK RAHUK KEC. TANAH

PUTIH KAB. ROKAN HILIR

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan:

UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 28 Mei 2020

DOKTER PEMERIKSA

dr. FELIANA
Nr.PTT 158333
Catatan :
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/i
S : 36 C
RR : 20 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jalan lintas Riau – Sumut Km 167 Banjar XII 28983

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / lII / KES.3 / 2020 / Urkes

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : DESFIN ZUHRI PRAMUDIA

Tempat / Tgl. Lahir : BAGAN BATU / 07 DESEMBER 2001

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : PELAJAR

Tinggi Badan : 172 Cm

Berat Badan : 53 Kg

Gol Darah : “O“

Alamat : DUSUN BALAM RT/RW 001/001 KEL. BALAM SEMPUNA KEC. BALAI JAYA
KAB. ROKAN HILIR, RAIU.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN MASUK POLISI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 19 Maret 2020

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : dr. FELIANA

Nr.PTT 158333
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/i
S : 36 C
RR : 20 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jalan lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII 28983

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / IV / YAN.2.4 / 2022 / Sie Dokkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : M. RIAD

Tempat/ Tgl Lahir : PADANG / 21 DESEMBER1 993

Alamat : ASPOL POLRES ROHIL

Visus Kanan/Kiri : 6,6 / 6,6 (NORMAL)

Berpendapat bahwa setelah diperiksa yang bersangkutan tersebut TIDAK BUTA WARNA, untuk keperluan :

UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN SENPI

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 11 Juni 2022

DOKTER YANG MENERANGKAN

dr. DEDI IRAWAN

 KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / X / 2018 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : VERAWATI EFRONIKA

Tempat / Tgl. Lahir : SIANTAR / 07 FEBRUARI 1982

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : GURU

Tinggi Badan : 157 Cm

Berat Badan : 48 Kg

Gol Darah : “ O+ “

Alamat : JL JEND SUDIRMAN RT/RW 001/004 KEL. TELUK NILAP KEC. KUBU
BABUSSALAM KAB. ROKAN HILIR.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN PENDIDIKAN PROFESI GURU

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 02 Oktober 2018

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : dr. FELIANA

Nr.PTT 158333
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / IX / 2018 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : AGUS SAPUTRA

Tempat / Tgl. Lahir : SIARANG –ARANG / 24 JULI 1995

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : BELUM BEKERJA

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 51 Kg

Gol Darah : “-“

Alamat : KM 8 SIARANG-ARANG RT/RW 002/004 KEL/DESA SIARANG-ARANG KEC.

PUJUD KAB. ROKAN HILIR.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 07 September 2018

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : dr. FELIANA

Nr.PTT 158333
TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/i
S : 36 C
RR : 20 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / VI / 2018 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : NADYAVALENDRI
 Tempat / Tgl. Lahir : Tanah Putih / 31 Agustus 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Belum bekerja

Tinggi Badan : 163 Cm

Berat Badan : 52 Kg

Gol Darah : “-“

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Rt/Rw 005/001 Kel/Desa Melayu Besar Kecamatan Tanah
Putih Tanjung Melawan Kabupaten Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 04 Juni 2018

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : dr. FELIANA

TD : 110/80 mmHg Nr.PTT 158333
N : 98 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / VII / 2018 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : QODRI KHAIRUM ALFISYAH

Tempat / Tgl. Lahir : Bukit Tinggi / 28 Mei 2000

 Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Tinggi Badan : 162 CM

Berat Badan : 51 KG

Gol Darah : “B“

Alamat : Dusun Sei Rumbia Rt/Rw 014/005 Kel/Desa Bangko Permata Kecamatan
Bangko Pusako Kab. Rokan Hilir.

Berpendapatbahwa setelah diperiksa yang bersangkutan tersebut BEBAS BUTA WARNA, untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN MASUK PERKULIAHAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 13 Juli 2018

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : dr. FELIANA

TD : 110/70 Nr.PTT 158333
N : 98 x/i
S : 36 C
RR : 20 x/i
 KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / VIII / 2018 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : JUSLI, SH

Pangkat / NRP : AKP / 65120112

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Polri

Tinggi Badan : 175 cm

Berat Badan : 78 kg
 Gol Darah :‘B‘

Buta Warna : Tidak

Alamat : Asrama Polisi Polres Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI GIAT SERTIFIKASI PENYIDIK LAKA LANTAS RAYON 3 (TIGA) TAHUN
2018

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 24 Agustus 2018

DOKTER PEMERIKSA

dr. FELIANA
Nr.PTT 158333
NB :
TD : 120 / 70 mmhg
N : 89 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / IV / 2018 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : JUARDI

Tempat / Tgl. Lahir : AEK NABARA / 21 JULI 1985

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : WIRASWASTA

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 50 kg

Gol Darah :‘B‘

Alamat : Jl. Dsn.III Suka mulia Rt/Rw 002/001 Kel/desa Sukajadi Kecamatan Pujud
Kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT.

MELENGKAPI PERSYARATAN PANWASLU DI KELURAHAN SUKAJADI KEC.PUJUD

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 25 April 2018

DOKTER PEMERIKSA

Catatan dr.MAS EKO SAPUTRA

NRPTT 132717
TD : 110 / 80 mmhg
N : 80 x/i
S : 36,0 ⁰C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : Sket / / X / 2017 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : MAS EKO SAPUTRA

Tempat / Tgl. Lahir : Bagan Batu / 25 Maret 1983

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Dokter Umum

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 78 kg

Gol Darah :‘-‘

Buta Warna : Tidak

Alamat : Jl. D.I Panjaitan Rt/Rw 010/004 Desa Harapan Makmur Selatan Kec. Bagan
Sinembah kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI ADMINISTRASI REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Oktober 2017

DOKTER PEMERIKSA

Catatan dr. FELIANA

NRPTT 158333
TD : 120 / 80 mmhg
N : 92 x/i
S : 36,1 C
RR : 22 x/i
KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / XI / 2017 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : HENDRA YADRI

Pangkat / NRP : IPTU / 67040416

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Polri

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 65 kg

Gol Darah :‘A‘

Buta Warna : Tidak

Alamat : Aspol Polres Rokan Hilir

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

ADMINISTRASI PELATIHAN AUDIT DASAR BAGI APIP POLDA RIAU

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 21 Nopember2017

DOKTER PEMERIKSA

Catatan dr. FELIANA

NRPTT 158333
TD : 120 / 80 mmhg
N : 96 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / XI / 2017 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : ASENG NAINGGOLAN

Pangkat / NRP : Briptu / 86101226

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Polri

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 70 kg

Gol Darah :‘B‘

Buta Warna : Tidak

Alamat : Aspol Polres Rokan Hilir

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

ADMINISTRASI PELATIHAN AUDIT DASAR BAGI APIP POLDA RIAU

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 21 Nopember2017

DOKTER PEMERIKSA

Catatan dr. FELIANA

NRPTT 158333
TD : 120 / 80 mmhg
N : 99 x/i
S : 36,2 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / VI / 2017 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : AHMAD RUSTAM RAMBE

Tempat / Tgl Lahir : Tanjung Maria / 18 Oktober 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Belum Bekerja

Tinggi Badan : 161 cm

Berat Badan : 89 kg

Gol Darah : “ B+ “

Buta Warna : Tidak

Alamat : Jl. Ujung Tanjung Rt/Rw 006/003 Kel/Desa Ujung Tanjung Kec. Tanah Putih
Kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 15 Juni 2017

DOKTER PEMERIKSA

Catatan dr. FELIANA

Nr.PTT 158333
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / V / 2017 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama :

Pangkat / NRP :

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Polri

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Gol Darah : “ “

Buta Warna : Tidak

Alamat : Asrama Polisi Polsek Bagan Sinembah.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN MENGIKUTI SELEKSI S2 PTIK

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Juli 2017

DOKTER PEMERIKSA

Catatan dr. FELIANA

Nr.PTT
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/i
S : 36,5 C
RR : 20 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / VIII / 2016 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : IWAN SANDI W.P

Tempat / Tgl. Lahir : Pekanbaru, 04 Juni 1988

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Polisi

Tinggi Badan : 173 cm

Berat Badan : 75 kg

Gol Darah : “O “

Buta Warna : Tidak

Alamat : Aspol Polres Rohil

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MENGIKUTI DIKBANG PENGAWALAN VVIP SAT LANTAS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Agustus 2016

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : dr. FELIANA

N : 85 x/i
TD : 120/80 mmHg
S : 36,0 C
RR : 22 x/i
KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / III / 2017 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : WIDIA APRILLIANI BR TAMPUBOLON

Tempat / Tgl. Lahir : Tembilahan / 09 April 2002

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Tinggi Badan : 165 CM

Berat Badan : 55 KG

Gol Darah : “B“

Alamat : Asrama Polisi Polres Rokan Hilir

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI MASUK SMA PLUS PEKANBARU

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Ujung Tanjung, 24 Maret 2017

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : dr. FELIANA

TD : 110/70 mmHg Nr.PTT 158333
N : 78 x/i
S : 36.0 C
RR : 22 x/i

Berpendapat bahwa setelah diperiksa yang bersangkutan tersebut BEBAS BUTA WARNA.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 Ujung Tanjung, Januari 2016
DOKTER PEMERIKSA

Catatan : Dr. FELIANA

TD : 100/80
N : 78 x/i
S : 20 C
RR : 20 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / I / 2016 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : LELAWATI

Tempat / Tgl. Lahir : Ujung Tanjung, 07 Desember 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Tinggi Badan : 151 CM

Berat Badan : 49 KG

Gol Darah : “B“

Buta Warna : Tidak

Alamat : Jl. Berkat Banjar XII Kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI MASUK PERKULIAHAN

 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Januari 2016

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : Dr. FELIANA

TD : 100/80
N : 78 x/i
S : 36 C
RR : 20 x/i
KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / I / 2016 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : NUR AINI

Tempat / Tgl. Lahir : Pematang Siantar, 23 Maret 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Tinggi Badan : 156 CM

Berat Badan : 46 KG

Gol Darah : “O“

Buta Warna : Tidak

Alamat : Jl. Cempedak Rahuk Kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI MASUK PERKULIAHAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Januari 2016

 DOKTER PEMERIKSA

Catatan : Dr. MAS EKO SAPUTRA

TD : 100/80 STR : 1211100112132717
N : 85 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i
KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / I / 2016 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : NAHLUL MAULA

Tempat / Tgl. Lahir : Lhoksomawe, 28 Februari 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Tinggi Badan : 171 CM

Berat Badan : 55 KG

Gol Darah : “B“

Buta Warna : Tidak

Alamat : Simpang Benar Kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI MASUK PERKULIAHAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Januari 2016

DOKTER PEMERIKSA
Catatan : Dr. MAS EKO SAPUTRA
TD : 110/80 STR : 1211100112132717
N : 80 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / I / 2016 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : DESMARIA R. SITOHANG

Tempat / Tgl. Lahir : Manggala Jouction, 30 Desember 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Tinggi Badan : 151 CM

Berat Badan : 42 KG

Gol Darah : “ AB “

Buta Warna : Tidak

Alamat : Menggala Jouction Kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI MASUK PERKULIAHAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Januari 2016

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : Dr. MAS EKO SAPUTRA

TD : 110/80 STR : 1211100112132717
N : 80 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
POLIKLINIK BHAYANGKARA
Jl. lintas Riau – Sumut Km. 167 Banjar XII
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : Sket / / I / 2016 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang :

Nama : DESMARIA R. SITOHANG

Tempat / Tgl. Lahir : Manggala Jouction, 30 Desember 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Tinggi Badan : 151 CM

Berat Badan : 42 KG

Gol Darah : “ AB “

Alamat : Menggala Jouction Kab. Rokan Hilir.

Berpendapat bahwa setelah diperiksa yang bersangkutan tersebut BEBAS BUTA WARNA.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Januari 2016

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : Dr. MAS EKO SAPUTRA

TD : 110/80 STR : 1211100112132717
N : 80 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / XII / 2015 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang calon istri polisi :

Nama : SAVITRI AGRIANTI

Tempat / Tgl. Lahir : Bagan Siapiapi, 26 Agustus 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Honor BAPEDA

Tinggi Badan : 160 CM

Berat Badan : 60 KG

Gol Darah : “B“

Buta Warna : Tidak

Haid Terakhir : 24 Desember 2015

Alamat : Jl. Perwira Rt/Rw 004/002 Desa Bagan Hulu Kec. Bangko Kec. Rokan Hilir

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Desember 2015

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : Dr. MAS EKO SAPUTRA

TD : 110/70
N : 85 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i
KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / XII / 2015 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seseorang anggota polisi :

Nama : RAKA MARTIYOES

Pangkat / Nrp : Brigadir / 88030687

Jabatan : Ba Polsek Bangko

Kesatuan : Polres Rokan Hilir

Alamat : Aspol Polsek Bangko

Agama : Islam

TB / BB : 176 CM / 70 KG

Gol Darah :“A“

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Desember 2015

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MAS EKO SAPUTRA

Catatan :
TD : 120/80
N : 90 x/i
S : 36 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / XII / 2015 / Kes
 Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seseorang anggota polisi :

Nama : HARLEY TINAMBUNAN,S.Sos

Pangkat / Nrp : Ipda / 80051157

Jabatan : Pama Polres Rohil

Kesatuan : Polres Rokan Hilir

Alamat : Aspol Polres Rokan Hilir

Agama : Kristen

TB / BB : 165 Cm / 68 Kg

Gol Darah :“B“

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Desember 2015

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MAS EKO SAPUTRA

Catatan :
TD : 120/80 mmhg
N : 82 x/i
S : 36,8 C
RR : 20 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / XII / 2015 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang calon istri polisi :

Nama : WIWIK SRI HARTINI,SH

 Tempat / Tgl. Lahir : SKPA, 21 April 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Belum bekerja

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 50 Kg

Gol Darah : “B“

Buta Warna : Tidak

Haid Terakhir : 15 Desember 2015

Alamat : Jl.T Bey Perum Utama Indah Blok D Bukit Raya-Pekanbaru.

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Desember 2015

DOKTER PEMERIKSA

Catatan : Dr. MAS EKO SAPUTRA

TD : 110/80 mmhg
N : 80 x/i
S : 36,7 C
RR : 22 x/i

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / VII / 2015 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang calon istri polisi :
 Nama : HAULA YULAILA, SH

Tempat / Tgl. Lahir : Dumai, 16 Juli 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Tinggi Badan : 160 CM

Berat Badan : 60 KG

Gol Darah : “B“

Buta Warna : Tidak

Haid Terakhir : 6 Juli 2015

Alamat : Jl. Sidorejo, Gg. Sekolah NO 07 RT 13 Kel. Ratu Sima Kec. Dumai Barat

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Juli 2015

DOKTER PEMERIKSA

Dr. SUAIDAH RAMBE

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / VII / 2015 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seseorang anggota polisi :
 Nama : JODHY PRATAMA, SH

Pangkat / Nrp : Brigadir / 88100158

Jabatan : Ba Unit I Sat Intelkam Polres Rokan Hilir

Kesatuan : Polres Rokan Hilir

Alamat : Aspol Polres Rokan Hilir

Agama : Islam

TB / BB : 181 CM / 76 KG

Gol Darah :“O“

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Juli 2015

DOKTER PEMERIKSA

Dr. SUAIDAH RAMBE

KLINIK BHAYANGKARA
POLRES ROKAN HILIR
Jln. Lintas Riau Sumut Km. 167 Banjar XII
 SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / X / 2015 / Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Poliklinik Polres Rokan Hilir dalam hal ini menjalankan
tugasnya sesuai dengan sumpah Kode Etik Profesi menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : SETIA NINGSIH

Pangkat / NRP : Briptu / 90050057

Jabatan : Ba Sat Binmas Polres Rohil

Alamat : Asrama Polres Rohil

Menerangkan yang bersangkutan dalam kondisi HAMIL.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Oktober 2015

DOKTER PEMERIKSA

Dr. MAS EKO SAPUTRA

RESOR ROKAN HILIR

 KLINIK BHAYANGKARA
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : Sket / / VII / 2013 / Kes

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Poliklinik Polres Rokan Hilir dalam hal ini menjalankan tugas
nya sesuai dengan sumpah Kode Etik Profesi menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut ” TIDAK DALAM KEADAAN HAMIL ”

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , Juli 2013

DOKTER PEMERIKSA

Dr. DIAH WIDYASTUTI

PENATA / 197410142003122004

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : Sket / / VII / 2013 / Kes

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seseorang anggota polisi :

Nama : RUBEN HUTAPEA

Pangkat / Nrp : BRIPTU / 86091891

Jabatan : BA.UNIT 1 SUBDEN 2 DEN B POR

Kesatuan : SAT BRIMOB POLDA RIAU

Alamat : ASR.BRIMOB DEN B PELOPOR ROKAN HILIR

Bependapat bahwa yang di periksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Juli 2013

DOKTER PEMERIKSA

Catatan :

Tinggi Badan : 166 CM

Berat Badan : 58 KG
Gol.Darah : -
Buta Warna : TIDAK

KEPOLISIAN DAERAH RIAU

RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / / IX / 2012 / Kes
 Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa dengan
teliti seorang calon istri polisi :

Nama : AYU WULAN SARI AM.KEB

Tempat / Tgl. Lahir : TEBING TINGGI, 13-10-1988

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : BIDAN

Tinggi Badan : 159 CM

Berat Badan : 49 KG

Gol Darah : B

Buta Warna : TIDAK

Haid Terakhir : 19 SEPTEMBER 2012

Alamat : JL. BATU BARA GG. AMAN NO.34 LK. VI TEBING TINGGI

Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, September 2012

DOKTER PEMERIKSA

Dr. DIAH WIDYASTUTI

PENATA NIP 197410142003122004