PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1154 / VII / 2017 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : MUHAMMAD ALIF WARDHANA Lk/Pr Umur : LK / 17 THN.

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JLN SITRUN NO 22 D RT 03 RW 010 KEBON JERUK JAKARTA BARAT

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MENDAFTAR KULIAH
Demikian untuk menjadi maklum

Jakarta, 25 JULI 2017

DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110 /70 mmHh
Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan : 80 kg
Golongan Darah : O

Buta Warna : NORMAL ( - )

 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 566 / II / 2016 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : H.SAWIJI,SE.MM Lk/Pr Umur : LK / 49 THN.

PANGKAT : PENATA I Nrp/Nip : 196607041988031006

JABATAN : KAURMIN BAG REN KESATUAN : BAINTELKAM POLRI

ALAMAT ALAMAT : JL.CAMAR NO.8 CIPUTAT BARU. CIPTAT-TANGSEL

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk DIK
BANGSPES FUNGREN
Demikian untuk menjadi maklum

Jakarta, 26 FEBRUARI 2016

DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 140 /90 mmHh
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 68 kg
Golongan Darah : O
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1159 / X / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : RATU INDAH SILFIAWATY. Lk/Pr Umur : PR 26 THN.

PANGKAT : BRIPTU Nrp/Nip : 89030619

JABATAN : BINTARA PUSJARAH KESATUAN : PUSJARAH

ALAMAT ALAMAT : Jln TB SIMATUPANG ASPOL TANJUNG TIMUR NO K 6 PASAR REBO

JAKARTA TIMUR
Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan HAMIL 6 – 7
MINGGU .
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 26 OKTOBER 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120 /80
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Golongan Darah : A
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1158 / X / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : BEKTI WIDYANINGSIH Lk/Pr Umur : PR 41 THN.

PANGKAT : PENDA. Nrp/Nip : 1974111019940321002

JABATAN : PAUR ARTA LABPSY KESATUAN : SSDM.

ALAMAT ALAMAT : GRYA PAMULANG 2 BLOK E2 NO.9 PAMULANG TANGSEL

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan HAMIL 15 – 16
MINGGU .
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 26 OKTOBER 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 100 /70
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1150 / X / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : TOBIAS PANGIHUTAN H Lk/Pr Umur : L / 14Th

LUMBAN GAOL
PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JLN NUSANTARA V NO 1 CIMANGGIS DEPOK

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MENDAFTAR MASUK SMA
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 19 OKTOBER 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110/80
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : A
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1140 / IX / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : KHAERUDIN Lk/Pr Umur : L / 31 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JL H. BARA I NO 36 RT 02 RW 05 P.JATI BARU, CINERE DEPOK

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MELAMAR PEKERJAAN
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 25 SEPTEMBER 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/90
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 91 Kg
Golongan Darah : AB
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1138 / IX / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ROHMAH Lk/Pr Umur : P / 31Th

PANGKAT : PENGDA Nrp/Nip : 198405192014122001

JABATAN :- KESATUAN : YANMA

ALAMAT ALAMAT : KOMPLEK POLRI CIRACAS RT 007 RW 004 JAKARTA TIMUR

Telah diperiksa KESEHATAN NYA DAN PASIEN MENGIDAP GANGGUAN FUNGSI

HATI YANG MENGHARUSKAN PASIEN UNTUK TIDAK BERAKTIFITAS BERAT

Demikian untuk menjadi maklum

Jakarta, 22 SEPTEMBER 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 100/70
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : -
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1117 / IX / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : TINA MERETINA Lk/Pr Umur : P / 27 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : KOMP PLN CIORAY JLN GENERATOR RT 01 / 09 CIPTA HARJA

CIPATAT BANDUNG

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBERKASAN CPNS
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 4 SEPTEMBER 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110/70
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : A
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1115 / VIII / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : TOMY PERDANA MAHASSY Lk/Pr Umur : L / 29 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : KOMPLEK PLN CIORAY JL.GENERATOR RT 01/09 CIPTAHARJA

CIPATAT,BANDUNG BARAT

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBERKASAN CPNS
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 3 SEPTEMBER 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110/70
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Golongan Darah : A
 SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1105/ VIII / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : IRMA KHAIRUNNISA Lk/Pr Umur : Pr / 13 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JL. KEPU DALAM GG.III/9

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
BEA SISWA PRESTASI
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 28 AGUSTUS 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : -
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah : O
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1105 / VIII / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : IRMA KHAIRUNNISA Lk/Pr Umur : Pr / 13 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JL.KEPU DALAM GG.III/9

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
BEA SISWA PRESTASI
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 28 AGUSTUS 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : -
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah : O
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1056 / VIII / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : MAX RAYMOND JONATHAN Lk/Pr Umur : L/ 23 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : PERUM PEMDA BLOK C 18/41 RT 008/011 JATIASIH

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PERSYARATAN SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 11 AGUSTUS 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Tinggi Badan : 183 Cm
Berat Badan : 117 Kg
Golongan Darah : B
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1057 / VIII / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : BAGUS ADI PRASETYANTO Lk/Pr Umur : L/ 23 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JL. STM YUSUFIYAH RT 011/001 LUBANG BUAYA CIPAYUNG

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PERSYARATAN SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 11 AGUSTUS 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : B
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1058 / VIII / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ANGGI TRIANTORO Lk/Pr Umur : L/ 22 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JL. KESATRIAN V NO.13 RT 023/003 KEBON MANGGIS MATRAMAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PERSYARATAN SURAT TANDA REGISTRASI APOTEKER
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 11 AGUSTUS 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 180,5 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Golongan Darah : B
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1052 / VIII / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : TIO PRADANA Lk/Pr Umur : L/ 19Th

PANGKAT :- Nrp/Nip :-

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : KOMPLEK POLRI PONDOK KARYA BLOK I NO 80 RT.11 RW.04

JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PERSYARATAN KULIAH
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 7 AGUST 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah : A
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1042 / VI / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : RIZQI AQSHO DARMAPUTRA Lk/Pr Umur : L/ 15Th

PANGKAT : Nrp/Nip :

JABATAN : KESATUAN :

ALAMAT ALAMAT : JLN. H. TAIMAN BARAT I NO 37 RT 07 / 02 KEL GEDONG

KEC PASAR REBO JAKARTA TIMUR

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MELANJUTKAN SEKOLAH
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, JUNI 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : Lk/Pr Umur :

PANGKAT : Nrp/Nip :

JABATAN : KESATUAN :

ALAMAT ALAMAT :

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
Demikian untuk menjadi maklum

Jakarta, JUNI 2015

DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
 Golongan Darah :

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1028 / VI / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : KARTIKA AYU AFRIANI Lk/Pr Umur : P/ 29Th

PANGKAT : PENGDA Nrp/Nip : 198604272014122001

JABATAN : BANUM KESATUAN : YANMA

ALAMAT ALAMAT : JL. TIRTAYASA 7 NO. 26 E, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN

Telah di vaksinasi, sbb :

1. Vaksin DPT I tanggal 17 Januari 1997
2. Vaksin DPT II tanggal 19 Januari 1998
3. Vaksin MMR I tanggal 3 Februari 1997
4. Vaksin MMR II tanggal 3 Februari 1998
5. Vaksin Hepatitis B I tanggal 21 Januari 1996
6. Vaksin Hepatitis B II tanggal 21 Maret 2996
7. Vaksin Hepatitis B III tanggal 22 Juli 1996

Demikian untuk menjadi maklum

Jakarta, 5 Juni 2015
DOKTER PEMERIKSA
 Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 180 Cm
Berat Badan : 100 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 1028 / VI / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : KARTIKA AYU AFRIANI Lk/Pr Umur : PR / 29 TH

PANGKAT : PENGDA Nrp/Nip : 198604272014122001

JABATAN : BANUM KESATUAN : YANMA POLRI

ALAMAT ALAMAT : JLN JA’ABAH NO 31 RT 02 /01 KEL TENGAH KEC KRAMAT JATI

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MENGIKUTI LAT PRAJAB TAPI ADA KETIDAKSEMPURNAAN PADA GERAKAN
TERTENTU
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 23 JUNI 2015
DOKTER PEMERIKSA

DX : POST OPS FRAKTUR OS RADIUS DEXTRA

Catatan :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
 Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah : A

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 368 / V / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : HERU PALAL.S.Sos Lk/Pr Umur : L/ 43Th

PANGKAT : AKP Nrp/Nip : 72010389

JABATAN : PANIT 1 UNIT 1 PAMINAL KESATUAN : DIVPROPAM POLRI

ALAMAT ALAMAT : JLN. RAYA TENGAH RT.03/12 KEL.GEDONG PSR REBO

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MUTASI
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 21 MEI 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 71 Kg
 Golongan Darah : AB

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 505 / III / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : WENNY SAUT CLAUDIA P.SITOHANG Lk/Pr Umur : Pr/ 18 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip : -

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : WIJAYA KUSUMA GANG PERKEBUNAN 4 NO 8 DUREN SAWIT JAKARTA TIMUR

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MENDAFTAR PERGURUAN TINGGI.
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta 10 MARET 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : O

BUTA WARNA : (- ) NEGATIF /NORMAL

 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 593/ IV / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ALFANI ROOSY ANDINNI Lk/Pr Umur : Pr/ 22 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip : -

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : VILLA TANGERANG INDAH JL.KRAKATAU V CB I NO.11 RT 02/010

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MELAMAR PEKERJAAN.
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 22 APRIL 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : O

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : Sket / 273/ I / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : DEWI ANITA Lk/Pr Umur : Pr / 42 Th

PANGKAT :- Nrp/Nip : -

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : KOMPLEKS ASRAMA PUTRA UIN NO. 16 CIPUTAT, TANGSEL

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PERSYARATAN SURAT IZIN PRAKTEK.
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta 27 JANUARI 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : AB

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : Sket / 272 / I / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : DR MOHAMMAD ASRI QURTUBI Lk/Pr Umur : Lk / 29Th

PANGKAT :- Nrp/Nip : -

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : Gg LANGGAR RT 010/03 NO 42 RAWAJATI PANCORAN

JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBERKASAN CPNS
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta 26 JANUARI 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Golongan Darah : A

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : Sket / 205 / I / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ARIE ACHMAD SOLEH, SH Lk/Pr Umur : Lk / 41Th

PANGKAT :- Nrp/Nip : -

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JLN TERAPI RAYA BLOK AD NO 26 RT 001 / RW 019 KEL MENTENG
BOGOR JAWA BARAT

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PENDAFTARAN SEBAGAI PENGURUS DAN KURATOR DI KEMENTRIAN HUKUM
DAN HAM
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta 21 JANUARI 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah :

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : Sket / 102 / I / 2015/ Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : PAULUS ARI WIDIYARKO Lk/Pr Umur : Lk / 28Th

PANGKAT :- Nrp/Nip : -

JABATAN :- KESATUAN : -

ALAMAT ALAMAT : JLN.ISMOYO B 18 RT 01 RW 10,PERUMNAS GROBOGAN ,

GROBOGAN JAWA TENGAH

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MEMBUAT BUKU PELAUT
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta 19 JANUARI 2015
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : Sket / 24 / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : MUHAMMAD IRFAN RIFALDI Lk/Pr Umur : Lk / 19 Th

PANGKAT : - Nrp/Nip : -

JABATAN : KESATUAN :

ALAMAT : PURI CENDANA RT 04/08 DS SUMBER JAYA-TAMBUN BEKASI

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MELAMAR PEKERJAAN
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta 31 Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Tinggi Badan : 187 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah : A

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : SRI REJEKI IVANA. Y Lk/Pr Umur : Pr / 34 Th

PANGKAT : PENDA Nrp/Nip : 198007152002122001

JABATAN : KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MEMBUAT STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah : A

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 16 / XII/ 2014 / Satkes
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : DARU SAPTO HARRYANTO Lk/Pr Umur : Lk / 36 Th

PANGKAT : - Nrp/Nip : -

JABATAN : - KESATUAN :

ALAMAT : JLN CAMAN UTARA RT 02 RW16 NO 49 JAKA SAMPURNA BEKASI

BARAT

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MELAMAR PEKERJAAN
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta 18 Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : -

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :
 NAMA : HADIJAH Lk/Pr Umur : Pr / 47 Th

PANGKAT : PENDA I Nrp/Nip : 196703231991032002

JABATAN : PAUR POLI KEDAUNG KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : A

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : LESTARI HANDAYANI Lk/Pr Umur : Pr / 35 Th

 PANGKAT : PENDA Nrp/Nip : 197904102006042004

JABATAN : BIDAN LANJUTAN KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : WARNO Lk/Pr Umur : Lk / 56Th

PANGKAT : BRIPKA Nrp/Nip : 58060737

 JABATAN :- KESATUAN : PUSDOKKES
ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 164Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : O

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : TRI MEDY YANTI Lk/Pr Umur : Pr / 34Th

PANGKAT : PENGATUR Nrp/Nip : 197905062005012008

JABATAN :- KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 155Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : O

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : SAJAD Lk/Pr Umur : Lk / 48 Th

PANGKAT : IPTU Nrp/Nip : 66100130

JABATAN :- KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : SAWALINA. A M Keb Lk/Pr Umur : PR / 48 Th

PANGKAT : PENATA Nrp/Nip : 19660125988032001

JABATAN :PAUR POLI VIP KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : DESTIANA TARIGAN.AMK Lk/Pr Umur : PR / 40 Th

PANGKAT : PENDA Nrp/Nip : 197412032006042008

JABATAN :PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
 DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 86 Kg
Golongan Darah : O Rh+

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : RASULINA BANGUN Lk/Pr Umur : PR / 47 Th

PANGKAT : PENDA I Nrp/Nip : 196706021990032004

JABATAN :PAUR KLINIK CIRACAS KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA
Catatan :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 87 Kg
Golongan Darah : AB

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : TIMI ASRANA.AMK Lk/Pr Umur : PR / 34 Th

PANGKAT : PENDA Nrp/Nip : 198005102006042002

JABATAN :PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA
Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Golongan Darah : O

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ROMAL SIHITE.SKM Lk/Pr Umur : PR / 50 Th

PANGKAT : PENATA Nrp/Nip : 196507281998032001

JABATAN :PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA
Catatan :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ISTIKA RATRI Lk/Pr Umur : PR / 30th

PANGKAT : PENGATUR Nrp/Nip : 198310252005012004

JABATAN :PERAWAT PELAKSANA PEMULA KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ERNANI YUNINGSIH.AMK Lk/Pr Umur : PR / 40 th

PANGKAT : PENDA I Nrp/Nip : 197402261999032002

JABATAN :PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Golongan Darah : A

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / / XII/ 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : SUHERNI Lk/Pr Umur : PR / 39 th

PANGKAT : PENGATUR Nrp/Nip : 197511212006042002

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA PEMULA KESATUAN : PUSDOKKES

ALAMAT : JLN TRUNOJOYO NO 3 KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
PEMBUATAN STR
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,17Desember 2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah : A
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 11 / XI / 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : ARIES F.FIRMAN Lk/Pr Umur : LK / 60 th

PANGKAT : ASOSIATE PROFESSOR Nrp/Nip : 999069102

JABATAN : DOSEN ITB KESATUAN : -

ALAMAT : JL.BUNGA MELATI 29 CIPETE SELATAN-JAKARTA 12410

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
KEPERLUAN DINAS KANTOR P.U
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,21 Nopember
2014
DOKTER PEMERIKSA
Catatan :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : O

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 58 / IX / 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : DRS SANG MADE MAHENDRA Lk/Pr Umur : LK / 48 th

PANGKAT : KOMBES Nrp/Nip : 66070505

JABATAN : KASUBDIT INDAG DITTIPDEKSUS KESATUAN : BARESKRIM POLRI

ALAMAT : JLN PARE NO 84 BLOK LCINERE DEPOK

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
MENGIKUTI SEKSI SESPIMTI
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta, 17 September
2014
DOKTER PEMERIKSA

Catatan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 87 Kg
Golongan Darah : B

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

SATUAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Sket / 98 / IX / 2014 / Satkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter SATKES PUSDOKKES POLRI Menerangkan
bahwa :

NAMA : Drs.HM.S.URIP WIDODO,MM,MSi Lk/Pr Umur : LK / 47........... th

PANGKAT : KOMBES POL Nrp/Nip : 67090428

JABATAN : KASATGASWIL JAKARTA BANTEN KESATUAN : DENSUS 88 AT

ALAMAT : CIBUBUR GARDEN BLOK D 2 / 10 CIMANGGIS DEPOK

Telah diperiksa dan ternyata kondisi kesehatannya saat ini dalam keadaan BAIK untuk
SELEKSI SESPIMTI
Demikian untuk menjadi maklum
Jakarta,18 September
2014
DOKTER PEMERIKSA

PEMBINA

Catatan :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Tinggi Badan : 168 Cm