PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA

BERENCANA
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235

SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO: 441 / 001 / PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. IRWANDA

Dokter penguji tersendiri di Puskesmas Sungai Duri dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang:
Nama :

Tempat / tgl. Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Atas permintaan : Sendiri

Untuk keperluan : UNTUK MEMBUAT SIP
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut

SEHAT FISIK UMUM DAN TIDAK BUTA WARNA

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 94 Kg
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Gol Darah : - AB -
 Sungai Duri , 04 Pebruari 2021
DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Tersebut

dr. RISA UTAMI

NRPTT.52.1.026

. PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO: 441 / / PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. IRWANDA

Dokter penguji tersendiri di Puskesmas Sungai Duri dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan
mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa ia telah memeriksa dengan teliti seorang :
Nama :

Tempat / tgl. Lahir :

Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Roban, Singkawang Tengah

Atas permintaan : Sendiri

Untuk keperluan : KEBERANGKATAN NAIK KAPAL
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut
 SEHAT FISIK UMUM DAN TIDAK BUTA WARNA SAAT PEMERIKSAAN TIDAK
ADA GEJALA INFEKSI SALURAN NAFAS ATAS
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Gol Darah : - - Sungai Duri , 05 Mei 2020
DOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Tersebut

dr. IRWANDA
NRPTT.52.1.050

Keterangan :
N : 80x/I Ishihara’s Test : Buta Warna (-)
RR : 20x/I Rontgen COR : Tidak Dilakukan
T : 36,5 C PULMO : DBN
Rapid Test : Covid – 19