PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KB

PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Berdasarkan pemeriksaan (Screening) yang besangkutan memiliki penyakit
……………………………………..sehingga ditunda / tidak dapat di Vaksinasi Covid-19
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk perlunya

Sungai Duri, …………………

Yang memeriksa

dr. IRWANDA
NRPTT.52.1.050
NRPTT.52.1.026

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KB
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Berdasarkan pemeriksaan (Screening) yang besangkutan memiliki penyakit
……………………………………..sehingga ditunda / tidak dapat di Vaksinasi Covid-19
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk perlunya

Sungai Duri, ……………..

Yang memeriksa

dr. IRWANDA
NRPTT.52.1.050
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KB
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :
Nama : Syahrani
Umur : 26 th
Alamat : Sungai Duri
Pekerjaan
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KB
PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204 B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Berdasarkan pemeriksaan (Screening) yang besangkutan memiliki penyakit…………… sehingga
tidak bisa / tunda untuk di Vaksinasi Covid-19
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk perlunya

Sungai Duri, 28 Juni 2021

Yang memeriksa

dr. DIAN SOFIANI PUJIASTUTI

NRPTT.52.1.001
NRPTT.52.1.026