PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO
KECAMATAN PAGAR ALAM SELATAN
Jl. Serma Marzuki No. 1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /PKM-PAS/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada UPTD Puskesmas Sidorejo Kota
Pagar Alam dalam menjalankan tugas mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan saat ini dalam keadaan :

SEHAT / SAKIT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Tekanan darah : mmHg
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm

Pagar Alam, 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Desva Afrida

NIP. 19811219 200804 2001
 PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO
KECAMATAN PAGAR ALAM SELATAN
Jl. Serma Marzuki No. 1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /PKM-PAS/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa pada UPTD Puskesmas Sidorejo Kota
Pagar Alam dalam menjalankan tugas mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pemeriksaan saat ini dalam keadaan :

SEHAT / SAKIT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Tekanan darah : mmHg
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm

Pagar Alam, 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Purwa Karna Jaya

NIP. 19651216 199803 1003