PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.01.2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ABDUL RAHIWANSYAH

Tanggal lahir : 11 Januari 1976
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Piere tandean No 53
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..............................................Persyaratan Pembuata sim C................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Januari 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.493

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HADI ERWIN.S.Si

Tanggal lahir : 27 April 1986
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : ASN di BPS MURUNG RAYA
Alamat : Jl.Bondang I Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Mengikut Diklat di Jakarta...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDY SUSENO

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.194

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : PAHRIDA PADILAH ILMI

Tanggal lahir : 03 Juli 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Cendrawasih No.27
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Mencari Pekerjaan.................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 169 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.226

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TATANG
Tanggal lahir : 06-04-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Hingan Tokung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persaratan pencalonan Kepala Desa...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-1
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.226

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TATANG
Tanggal lahir : 06-04-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Hingan Tokung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persaratan pencalonan Kepala Desa...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-1
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.224

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji)
sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SITO
Tanggal lahir : 13-03-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa TAMBELUM LAMA,MANGKALISOI
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Berkas Perpanjangan SIM …………...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 130/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.157

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AGUSTINA
Tanggal lahir : 22 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Olong Siron Kab.Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persaratan Melanjutkan Pendidikan ..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 650

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RAHMADINOOR
Tanggal Lahir : 07 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Merdeka Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017. 103

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr.SAMUEL, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SEGITO
Tanggal lahir : 07-11-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Dirung Pundu.Kec Laung Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Pembuatan SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Samuel

Catatan:
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.210

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : KAPTOMUTAJI
Tanggal lahir : 15 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pelajar RT II Tbg Olong
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Mengikuti DIKLAT / Pelatihan …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 140/90mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp 4
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.224

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AHMAD RIPUANSYAH

Tanggal lahir : 28 Desember 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai Lunuk Tanah Siang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... MELENGKAPI BERKAS PERPANJANGAN SIM....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 130/90
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.070

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : FAHRIZAL RAHMAN

Tanggal lahir : 15 JULI 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Cendrawasih No.21
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................. Melengkapi Berkas Untuk Perpanjangan STR.....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 061

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : YENI A.Md.Kep

Tanggal lahir : 1 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Biha kec.LaungTuhup,Kab. Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... MELENGKAPI BERKAS PEMBUATAN STR ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 44 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 5/6
Visus OC : Dalam batas normal 5/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.15.2017. 302

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUJI RAHAYU,SP

Tanggal lahir : 11 September 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Tumbang Masao
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............................... Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS .....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6 dengan kacamata
Visus OC : 6/6 dengan kacamata
Gigi : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 488

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TRI SUHANDANI

Tanggal lahir : 19 Juli 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Muara Jaan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Melamar Pekerjaan ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 055

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MASRIFAH
Tanggal lahir : 25 Mei 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Veteran Rt. 005 Rw.002 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 056

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RITA ANDRIANI

Tanggal lahir : 15 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Negara Danau Usung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 057

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NURASIAH
Tanggal lahir : 15 Juli 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Bondang 2 Gang. Bakti Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 058

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ROSALIA MISRILIANI

Tanggal lahir : 28 Maret 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. A.Yani Perumahan Komp. RSUD Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan STR Alih Jenjang ........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 130/90mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : TRISNO
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tanggal lahir : 17 April 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Temenggung Silam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 060

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FIRWANSYAH
Tanggal lahir : 28 April 1986
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 064

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : OKTA MARIANGE

Tanggal lahir : 17 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Alamat : Jl.Gang Bondang I No. 194 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Syarat Perpanjangan SIM ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Golongan Darah : ABS
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 064

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FAHRUL YAKIN

Tanggal lahir : 07 Febuari 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Syarat Perpanjangan SIM ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 064

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ARLENA
Tanggal lahir : 03 JULI 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Pembangun
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Syarat Perpanjangan SIM ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 065

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DADO SUSANTI

Tanggal lahir : 07 SEPTEMBER 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Veteran
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Syarat Melamar Pekerjaan ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 070

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RADO TIMA MALAU

Tanggal lahir : 02 November 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. A.Yani No 32 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TIARA FANTASI

Tanggal lahir : 28 MEI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Kihajar Dewantara Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TIARA FANTASI

Tanggal lahir : 28 MEI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Kihajar Dewantara Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SUHARTATIK
Tanggal lahir : 13 MEI 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.Dharma Praja Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama :
Tanggal lahir : ...
Jenis Kelamin : ..
Pekerjaan : ....
Alamat : ....
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.11.2016. 076

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : EKO
Tanggal lahir : 20 09 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Mantiat Pari
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Nopember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 075

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HALENE
Tanggal lahir : 01 JANUARI 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Desa Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Nopember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 140 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 075

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SUMARNIE ST
Tanggal lahir : 01 Januari 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Puruk batu bondang III
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................. Melengkapi Peersyaratan Perpanjangan SIM ................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 084

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO P.SIBU , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NORHASANAH
Tanggal lahir : 28 April 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Danau Usung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................... Melengkapi Berkas Pembuatan SIM ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL :17 November 2016

Dokter yang memeriksa,

YOHELIO P. SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DEVI ARI AGUSTINA

Tanggal lahir : 12 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pulo basan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Peersyaratan Pembuatan SIM ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 November 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 069

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ARDONI
Tanggal lahir : 01 Mei 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Batu makap
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Peersyaratan Pembuatan SIM ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 74 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.11.2016. 057

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LISA NUSHARI Amd.Kep

Tanggal lahir : 03 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa. Biha
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 November 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016.058

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter

Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : AHMAD RAYADI

Tanggal lahir : 25-09-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KH. Dewantara Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Syarat Pembuatan SIM ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Nopember 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 10

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DEDI SOLITUNGA

Tanggal lahir : 05 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Danau Usung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Berkas Pembuatan SIM

................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 November 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 158 m
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 105

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FIRWANSYAH
Tanggal lahir : 28 April 1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Berkas Pembuatan SIM C

................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 November 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 106

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ELVIRA LESTARI

Tanggal lahir : 08 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Panglima Jaya Desa. Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Berkas Pembuatan SIM C

................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 90/70mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 107

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TIBI SUSANTI

Tanggal lahir : 01 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Berkas Pembuatan SIM C

................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 108

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NURSIAH
Tanggal lahir : 26 Agustus 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Berkas Pembuatan SIM C

................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Catatan:
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 90/70mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 013

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : PERAWATY
Tanggal lahir : 04 November 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : ASMIL KIPAN C 631 ANTANG Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Pembuatan SIM C ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 130/90mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 113

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOVITA WULANDARI Amd,Kep

Tanggal lahir : 01 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tumbang Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Syarat Pembuatan STR ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
CatatanTinggi Badan : 156 CBerat Badan : 42 Tekanan Darah :
110/80mmHGolongan Darah : Mata : Visus OD : 6/ Visus OC : 6/Gigi
: Gp-
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.11.2016. 113

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RUDIANTO
Tanggal lahir : 29 NOVEMBER 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. A. Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Syarat Pembuatan SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 114

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ADI WINATA

Tanggal lahir : 27 JULI 1980
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. A. Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Syarat Pembuatan SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 179 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 113

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOVITA WULANDARI Amd,Kep

Tanggal lahir : 01 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tumbang Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Syarat Pembuatan STR ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 198
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : GLORIA SARINANDE

Tanggal lahir : 16 MARET 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 51 Kg
Visus OC : 6/6Gigi : Bai

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 138
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BOBY RAHMAN

Tanggal lahir : 06 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Makam Pahlawan Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : Visus OC : 6/Gigi : Gp-

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 062

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : NADI
Tanggal lahir : 08 DESEMBER 1976
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Batu Mirau
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 658

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : WAHYUDI HARAHAP

Tanggal lahir : 09 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Cendrawasih Puruk Cahu Seberang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 064

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : DOKA TAMAN

Tanggal lahir : 13 JULI 1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 065

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY ,MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RISTI SURANI

Tanggal lahir : 14 DESEMBER 1982
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. KH. A. Dahlan Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 100/90mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 065

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RAHMADI
Tanggal lahir : 21 MEI 1977
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Jaan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 57 K

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.133

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LAIVI NASRIDAWATI

Tanggal lahir : 22 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Veteran No. 206
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-I

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 063

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD SAFAR

Tanggal lahir : 26 JUNI 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Bakanon
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Ba

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 063

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FIRMAN
Tanggal lahir : 20 MEI 1981
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Alamat : Desa Olung Nango
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan Pegawai .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

CatatTinggi
Badan : 169 CmBerat Badan : 89 KgTekanan Darah :
120/80mmHg

NO : YM.00.11.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TIARA FANTASI

Tanggal lahir : 28 MEI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Kihajar Dewantara Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JACKY PERDANA

Tanggal lahir : 30 AGUSTUS 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Muara Tuhup, Rt.04 Kec. Laung Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2

NO : YM.00.12.2016. 073

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY,MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FITA MENGLISISKA,Amd.Kep

Tanggal lahir : 29 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat Honorer RSUD Puruk Cahu
Alamat : Jl.Akhmad Yani, Gg.PLN Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
........................ Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.TORRY, MMRS
NIP. 19770512 200903 1004

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 138

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : PETRUS UJANG

Tanggal lahir : 10 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa. Tino Talih
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan Pegawai PDAM ...................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016. 140

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SORANG
Tanggal lahir : 06 JUNI 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan PDAM
Alamat : Desa. Olung Siron
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan Pegawai PDAM ...................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

NO : YM.00.12.2016. 141

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FIRMAN
Tanggal lahir : 20 MEI 1981
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karywan BUMD
Alamat : Desa. Olung Nango
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan Pegawai PDAM ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 89 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

NO : YM.00.12.2016. 142

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YANUAR ARIAN ODANG

Tanggal lahir : 29 JANUARI 1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan PDAM
Alamat : JL. A. Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan Pegawai PDAM ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 08 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016. 138

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : PETRUS UJANG

Tanggal lahir : 10 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa. Tino Talih
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan Pegawai PDAM ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Desember 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016. 143

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MARDIANSYAH
Tanggal lahir : 27 SEPTEMBER 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Desa. Panuut Rt.001
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016. 143

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SITI ARIAH

Tanggal lahir : 26 DESEMBER 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PDAM
Alamat : JL. Letkol untung suropati Rt03. Rw03 P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan Pegawai PDAM ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 148

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Liyani Maharati

Tanggal lahir : 30 - 08 - 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jl. KH.Dewantara No.34
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................................... Syarat Pembuatan STR.................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 148

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Liyani Maharati

Tanggal lahir : 30 - 08 - 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................................... Syarat Pembuatan STR.................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 162 cm

NO : YM.00.12.2016. 071

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SAHUDIN
Tanggal lahir : 21 DESEMBER 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Panuut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 November 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 44 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-1

NO : YM.00.12.2016. 162

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SADRI
Tanggal lahir : 12 NOPEMBER 1981
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl.Sengaji RT 003/002 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Berkas Pengangkatan Pegawai PDAM .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-1

NO : YM.00.12.2016. 163

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JONI SETIAWAN

Tanggal lahir : 04 JANUARI 1974
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Sengaji Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Berkas Pengangkatan Pegawai PDAM .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-1

NO : YM.00.12.2016. 164

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : AMRI FIRDAUS ALHIMSANI

Tanggal lahir : 22 NOPEMBER 1981
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Panglima Jaya Desa Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Berkas Pengangkatan Pegawai PDAM .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 79 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 195

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MILU SUEHARTA

Tanggal lahir : 03 MEI 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Honorer Kontrak PDAM
Alamat : Desa. Muara Laung I
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Perlengkapan Beraks Karyawan PDAM ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 139

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TONY
Tanggal lahir : 23 NOVEMBER 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Wrokshop PU No.138
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 140

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : OKTO DINATA

Tanggal lahir : 17 OKTOBER 1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karywan
Alamat : Jl. Timenggung Silam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Kelengkapan Data Kepegawaian ......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 76 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 140

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUAHAMMAD GAGAI WI. SUGARA

Tanggal lahir : 08 AGUSTUS 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Ais Nasation
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 141

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BILEM ATAK ADRI SAWAL

Tanggal lahir : 18 AGUSTUS 1960
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Merdeka
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.172

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : WARNO
Tanggal lahir : 07 MEI 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Datah Kotou
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Pembuatan SIM ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.TORRY, MMRS
NIP. 19770512 200903 1004

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

NO : YM.00.12.2016. 220

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HASANOL
Tanggal lahir : 26 JUNI 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jl. Sengaji Gang Beringin Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Berkas Mengikuti Tes PTT Kantor Pertanahan........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2

NO : YM.00.12.2016. 082
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ERI SRIWAHYUNI

Tanggal lahir : 05 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Sengaji Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Berkas Persyaratan Pembuatan STR .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 74 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHGolongan Darah :Mata : Visus OD : Dalam batas
normal 1/60 Visus OC : Dalam batas normal 1/60Gigi : Baik
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.11.2016. 088

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DIRMAYADI
Tanggal lahir : 01 JANUARAI 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Muara Laung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Perpanjang SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 130/90mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SOSITO
Tanggal lahir : 30 MEI 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Guru SD
Alamat : Desa. Batu mirau.Rt01. Kec. Sungai Babuat
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 DESEMBER 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.086

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BAHRUDIN
Tanggal lahir : 04 MEI 1987
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Timenggung Tiong
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 DESEMBER 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 108

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NANIE
Tanggal lahir : 04 FEBUARI 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Bhayangkara
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 130/90mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 108

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : PRAYOGI JAYA HERLAMBANG

Tanggal lahir : 28 JULI 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : JL. Kihajar Dewantara. No.54
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 DESEMBER 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan : 89 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016.087

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : VICTORIUS FRITAMA YUDHISTIRA

Tanggal lahir : 12 MARET 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : JL. Batu Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 DESEMBER 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016.087

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HERMAN
Tanggal lahir : 17 Nopember
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kalang Kaluh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 DESEMBER 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 154 cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016.087

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FITRIANSYAH
Tanggal lahir : 28 April 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Penyamg
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

..................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 DESEMBER 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

NO : YM.00.12.2016.159

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LUDIN
Tanggal lahir : 27 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Panu’ut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

................... Melengkapi Berkas Persyaratan Perpanjangan SIM .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.086

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TAKLIMI
Tanggal lahir : 27 FEBUARI 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kalapeh Baru
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..........

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 febuari 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.171

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : APRIANOR
Tanggal lahir : 07 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Muara Laung I, Jl. Ratu Jaleha Rt. 08
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Perpanjangan Kontrak Kerja..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :0
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 156

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALHIKMAH
Tanggal lahir : 20 JULI 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan..............................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

Dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 157

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SAMSUNI
Tanggal lahir : 05 Agustus 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Sungai Gula
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Membuat SIM..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.090

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NORHUDA
Tanggal lahir : 27 OKTOBER 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...... Melengkapi Persyaratan Mengikuti Tes Penerimaan Pegawai Tidak Tetap (PTT) .....

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016. 157

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SOFIA VIONITA JENETH

Tanggal lahir : 08 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Bukit Tinggi RT 01 RW 04, Kec. Murung, Kab
Murung Raya.
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................Persyaratan Pengurusan Surat Izin Mengemudi (SIM).............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 Desember 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017. 158

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RIKO RAWAN

Tanggal lahir : 17 April 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Krakatau No. 082 Palangka raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Berkas Administrasi Seleksi PPPK ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Januari 2017

Dokter yang memeriksa

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.159

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DHIAN DWI LESTARI

Tanggal lahir : 01 Maret 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. A. Yani Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................Melengkapi Persyaratan Berkas Administrasi Seleksi PPPK ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SI
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.161

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : M. WAHYUDDIN, Amd, Rad

Tanggal lahir : 28 JULI 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Persyaratan Pengurusan Perpanjangan STR ...........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.162

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HERBIANTO
Tanggal lahir : 27 DESEMBER 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sei Lunuk. Kec. Tanah Siang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Persyaratan Berkas Melamar Pekerjaan...........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.163

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA MARIANA , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUKSIN
Tanggal lahir : 11 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merdeka
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Persyaratan Berkas Melamar Pekerjaan ..................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 Januari 2017

Do : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Vis

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.087

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY.MMRS,, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ANNISA NUR FADHILAH

Tanggal lahir : 13 Agsutus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Beringin Blok.A No.21 Purwokerto
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Persyaratan Pengamgkatan PNS .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY,MMRS
NIP. 19770512 2009031 004

Catatan:
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.087

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YUNITA KRISTY

Tanggal lahir : 14 JUNI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.P.Samudra No.17 Palangkaraya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan PNS .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MM
Cat
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.087

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YOVIANA YULTA

Tanggal lahir : 05 MEI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Pembangun. No.201 Hayaping ,Bartim
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Persyaratan Pengangkatan PNS .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.088

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. AYUDIAH PUSPITA MAYASARI, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : HARTEMAN
Tanggal lahir : 02 JANUARI 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Karali
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM.............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. AYUDIA PUSPITA MAYASARI

Catatan:
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 024

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : CANDRA RUBIANTO

Tanggal lahir : 18 Januari 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................................... Syarat Perpanjangan SIM .................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Januari 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 177 cm
Berat Badan : 82 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 025

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TRISNIATY
Tanggal lahir : 19 September 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kol. Untung Surapati KM.05 Desa Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................................... Syarat Perpanjangan SIM .................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Januari 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 5/6
Gigi : Gp-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 025

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AHMAD MUJADDID.A.AS.

Tanggal lahir : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sengaji. No.15
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Januari 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 540 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 5/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.024

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : ADI PRIANTO, S.Si

Tanggal lahir : 28-04-1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kol. Untung Surapati Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Mengikuti Diklat Fungsional Statistisi Ahli Angkatan XVII Tahun 2017 ............
......................... Di Pusdiklat Badan Pusat Statistik ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam Batas Normal
Visus OC : Dalam Batas Normal
Gigi : GP-3
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.01.2017.025

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : MULYA SETIAWAN, S.ST

Tanggal lahir : 06-01-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat III Angkatan Ke-34 ............

......................... Di Pusdiklat Badan Pusat Statistik ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 150

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Dr. INDRA SAUT WINNER T

Tanggal lahir : 23 FEBUARI 1974
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Dokter
Alamat : JL. A.Yani No.298
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
............... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM C ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.201.187

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JALIANA ULANDARI

Tanggal lahir : 03 September 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Bukit Tinggi No.17 RT 6 RW II Puruk Cahu Kec.
Murung, Kab Murung Raya.
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................................Melangkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 063

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DAHLIYANA
Tanggal lahir : 11 FEBRUARI 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : JL. Mayjen Sutoyo, Bahitom
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Syarat Pembuatan SIM C ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

Dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 064

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : CORY NIKA

Tanggal lahir : 14 MEI 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Cilik Riwut No.137 P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A ..................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 FEBUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 064

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOVIE YANI MUTIA RAHMAH

Tanggal lahir : 08 JUNI 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Sengaji No.15
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 JANUARI 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 065

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : AHMAD MUJADID,A.AS

Tanggal lahir : 11 NOVEMBER 1980
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Sengaji No.15
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 066

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SELVIA SRIWAHYUNI

Tanggal lahir : 18 SEPTEMBER 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Muara Sompoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Pembuatan STR .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 096

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ANGGIAT S.M SITUMORANG

Tanggal lahir : 21 Januari 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Kol Katamso/Blok B
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Pembuatan SIM .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.044

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : dr.INDRA SAUT TAMPUBOLON

Tanggal lahir : 23 FEBRUARI 1974
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Dokter
Alamat : JL. A.Yani No.298 P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………… Melengkapi Berkas Perpanjang SIM ……………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.123

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MAKMAL FADILLAH

Tanggal lahir : 14 Juli 2002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Kihajar Dewantara P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT dan Tidak
Buta Warna.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDI SUSENO
SIP.446/046/SIP.D/PSDK/2017

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.046

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : EDY SUSANTO

Tanggal lahir : 08 Januari 1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Jend. Sudirman gg. Musak Jaya I P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………… Melengkapi Berkas Persyaratan Melamar Pekerjaan ……………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.047

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JERNIH KENCANA

Tanggal lahir : 01 September 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Karali
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………… Melengkapi Berkas Persyaratan Melamar Pekerjaan ……………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 37 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.048

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : PURNAMA
Tanggal lahir : 01 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Karali
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………… Melengkapi Berkas Persyaratan Melamar Pekerjaan ……………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.0156

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KASPI
Tanggal lahir : 13 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………… Melengkapi Berkas Persyaratan Pembuatan SIM ……………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 82 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.084

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA MARIANA , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : JAMBRI YETNO

Tanggal lahir : 05 September 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Mantiat Pari
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Persyaratan Berkas Melamar Pekerjaan ..................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 130/90mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi :-

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.085

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA MARIANA , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HENDRAYATI
Tanggal lahir : 07 Juni 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kol. Untung Surapati
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Persyaratan Berkas Melamar Pekerjaan ..................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi :-

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.087

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ENDY SUSENO

Tanggal lahir : 2 November 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : JL. Hanura Raya No. 14
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan untuk Berkas Akreditasi .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
dr. MIRANTY PUSPITA SARI
NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.01.2017.088

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NIKEWINENI KHAROSIMA

Tanggal lahir : 2 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : JL. Tjilik Riwut KM.06 RT 04/RW 03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan untuk Berkas Akreditasi .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6, dengan koreksi
Visus OC : 6/6, dengan koreksi
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 081
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YESTIENUARY
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar pekerjaan ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : VIJAY ROY SAVENDRA

Tanggal lahir : 25 Januari 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL.Jendral Sudirman Gang Musak II
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Mendaftar Kuliah .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 099
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DETTY FEBRIANTI

Tanggal lahir : 05 Pebruari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. KH. Ahmad Dahlan Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………….. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C ……………………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 100
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : EPAN S.Pd

Tanggal lahir : 17 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Olung Nango Rt. 002 Kec. Tanah Siang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………….. Melengkapi Persyaratan MelamarPekerjaan …………………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp -4

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 101

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HADIATUNNUR,S.Pd,I
Tanggal lahir : 27 Desember 1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.A.Yani Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…… ……. Melengkapi Persyaratan Diklat Teknis Substantif Peningkatan Kompetensi

Instrumen Penilaian Bagi Guru …………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 140/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 065

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : IKKE TRISNA SAFITRI

Tanggal lahir : 17 JANUARI 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Veteran. No.06
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Masuk STTKD .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 066

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Nama : WINDA AULIA
Tanggal lahir : 30 September 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Muara Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Persyaratan Pembuatan SIM .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.105

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RAHMADI
Tanggal lahir : 19 Januari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.105

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RAHMADI
Tanggal lahir : 19 Januari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Juking Pajang
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan untuk Melamar Pekerjaan ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.110

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NANDA. Amd.Keb

Tanggal lahir : 07 Desember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT dan TIDAK
BUTA WARNA .

........................Melengkapi Berkas Persyaratan Pembuatan STR........................

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.110

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NANDA, Amd.Keb

Tanggal lahir : 07 Desember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
..................... Melengkapi Persyaratan untuk Pembuatan STR ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : VICKY SANJAYA

Tanggal lahir : 10 DESEMBER 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Merdeka No.08
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………….. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan …………………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.117

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FRANSISCO
Tanggal lahir : 30 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pembangunan, Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuatan SIM…………………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 118

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YUSTATI
Tanggal lahir : 15 AGUSTUS 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Olung Liko
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Pencalonan Kepala Desa .............................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 119

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BONDAN JAYANTO

Tanggal lahir : 28 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................... Melengkapi Berkas Persyaratan Pembuatan SIM ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 JANUARI 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 127

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA MARIANA , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : KARIADI
Tanggal lahir : 05 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Muara Untu Rt.01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Berkas Pencalonan Kepala Desa ………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 27 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp -2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 149

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TAKLIMI
Tanggal lahir : 27 Februari 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kalapeh Baru
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Berkas Pencalonan Kepala Desa ………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Februari 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 127

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA MARIANA , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TOMI JON SETIAWAN

Tanggal lahir : 25 NOPEMBER 1992
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Muara
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.128

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : AGUNG NUGROHO

Tanggal lahir : 06 Februari 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Veteran ( Komplek SMA )
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……. Melengkapi Persyaratan Untuk Kampus Diklat Di AAURI Diklat Kepemimpinan……..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.129

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD INDRAYADI RHAMADHAN

Tanggal lahir : 09 Januari 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Merdeka Rt. 02 Rw. 01 No. 37
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……. Melengkapi Persyaratan Untuk Kampus Diklat Di AAURI Diklat Kepemimpinan……..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.130

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : PUTIR WULANDARY

Tanggal lahir : 05 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kolonel Untung Surapati Gg Angkang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………………... Melengkapi Persyaratan Untuk Melanjutkan Pendidikan………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.136

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NANANG
Tanggal lahir : 10 JANUARI 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa. Muara Jaan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………………... Melengkapi Berkas Pencalonan KADES ………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 31 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2016.133

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : RUSDIAMAN
Tanggal lahir : 14 Mei 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Maruwei 2
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………………... Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Pencalonan Kepala Desa ………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

Dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.134

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : PUTIR WULANDARY

Tanggal lahir : 05 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Klonel Untung Suropati. Gg. Angkang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT, Dan tidak
buta warna

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 31 JANUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.120

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DARSINTO
Tanggal lahir : 19 JUNI 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Olong Liko
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Pencalona Kades ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 31 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

Dr. ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 80 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 130/90mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.107

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ENDY SUSENO

Tanggal lahir : 02 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Hanura Raya No. 14
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Untuk Persyaratan Pembuatan SIP ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 31 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 75 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.157

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KAUSAR NASIR

Tanggal lahir : 19 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Tumenggung Tiong No. 25
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C…………………. ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Februarii 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :A
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.115

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : GAJALI RAHMAN

Tanggal lahir : 05 MEI 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Muara Untu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Pencalonan KADES ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017. 081

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JAKA AGUSTONY

Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. A. Yani NO.30
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 087

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LUIS
Umur : 19
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa. Juking Pajang Rt. 03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan KADES..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.201.187

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AKHMAD HAMDANI

Tanggal lahir : 24 OKTOBER 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Mura Untu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melangkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.01.201.187

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DEDY SUHARDI

Tanggal lahir : 12 MEI 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Muara Untu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................................Melangkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.201.188
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TRI ASMA OLLAH

Tanggal lahir : 24 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Desa Muara Untu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melangkapi Berkas Persyaratan Pembuatan SIM ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 Dengan Kacamata
Visus OC : 6/6 Dengan Kacamata
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.201.189
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NIKI
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasrta
Alamat : Jl. Cilik Riwut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................................Melengkapi berkas MelamarPekerjaan ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 Dengan Kacamata
Visus OC : 6/6 Dengan Kacamata
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.01.2017.106

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LUIS
Tanggal lahir : 19 JULI 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Osom Tompok
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Pencalonan KADES …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.109

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : SILPANUS
Tanggal lahir : 06 JANUARI 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : DesA Kolam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Pencalonan KADES …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.152

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Nama : BAHMUDINSYAH
Tanggal lahir : 10 Oktober 1976
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Bumban Rt.01.Kecamatan
Murung,Kabupaten Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Pencalonan KADES …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.153

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji)
sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BAHMUDINSYAH
Tanggal lahir : 10 Oktober 1976
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Alamat : Desa Muara Bumban Rt.01.Kecamatan
Murung,Kabupaten Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Pencalonan KADES …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.EVA

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.153

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : PENGHI
Tanggal lahir : 26 JUNI 1983
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Desa Kelapeh Baru
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Berkas Persyaratan CALON KADES ..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 febuari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.154

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : JONO HARTO

Tanggal lahir : 12 AGUSTUS 1997
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Desa Muara Maruwei II Rt. 01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Berkas Persyaratan CALON KADES ..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 febuari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-4

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.154

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : PARNADI
Tanggal lahir : 15 JULI 1979
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Muara Maruwei II
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

............................ Melengkapi Berkas Persyaratan CALON KADES ..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 febuari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.153

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RIYAN
Tanggal lahir : 07 JULI 1984
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

............................ Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 febuari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.154

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : INDAH GUNADI

Tanggal lahir : 06 FEBRUARI 1982
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Berkas Pencalonan KEPALA DESA ..................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.155

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUSLI
Tanggal lahir : 30 NOVEMBER 1998
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Nono Kliwon
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Berkas Pencalonan KEPALA DESA ..................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

Dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.157

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ANSUDIN
Tanggal lahir : 19 MARET 1987
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Nono Kliwon
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Berkas Pencalonan KEPALA DESA ..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 080

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : KENEDY
Umur : 25 DESEMBER 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Dirung Bakung. Rt03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Berkas Pencalonan KADES .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU
PADA TANGGAL : 04 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 081

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SUBUHAN DS
Umur : 06 SEPTEMBER 1972
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Padat Karya No.53 Desa. Juking pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Berkas Pencalonan KADES .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 FEBRUARI 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 081

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DEMO
Umur : 08 NOVEMBER 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Juking Pajang Rt.004
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Berkas Pencalonan KADES .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan : 69 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 240

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SABERANG
Umur : 24 MEI 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Olung Liko
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Berkas Pencalonan KADES .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 082

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YULINA SHARON

Umur : 02-07-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kalang Kaluh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 164

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MASPUR ANWAR

Umur : 13-02-1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa. Kalapeh Baru
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Menjadi Calon Kepala Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 165

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SONNA ADE KIRANA

Umur : 05 Juni 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bondang II
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Untuk Melanjutkan Pendidikan ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 166

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : GIDEON
Umur : 06 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Olung Nango
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 167

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SONYA ADE KIRANA

Umur : 05 Juni 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Untuk Melanjutkan Pendidikan ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.167

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AHMAD
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Veteran RT.005 RT.002 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.168

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : NANANG
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Jaan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Calon Kades ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.171

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : PITI. U
Tanggal Lahir : 27 April 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tumbang Masao
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Calon Kades ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 173

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : RUDINI
Tanggal Lahir : 30-04-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tumbang Masao RT. 004
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……….................. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 179

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : KERIADI
Tanggal Lahir : 18 JULI 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : hONORER
Alamat : Desa Batu Makap
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……….................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIP Perawat ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.180

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : LESTA SUNDARI

Tanggal Lahir : 10-02-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Bahitom
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……….................. Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.181

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : RAZIKIN
Tanggal Lahir : 13-03-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Panu’ut RT. 002
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……….................. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Tekanan Darah : 120/100 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.175

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : STANDIS JANDRI

Tanggal Lahir : 11 Februari 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kolam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……….................. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.02.2017.182

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : MASMIN
Tanggal Lahir : 18 Juni 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Dirung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……….................. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.184
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : PANGKI SUWITO

Tanggal Lahir : 05 November 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……….................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.188
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DIAN
Tanggal lahir : 09 JULI 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Muara Untu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.189
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ROMI
Tanggal lahir : 11 AGUSTUS 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Merpati Putih
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 44 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.134

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : MARDIANSYAH
Tanggal lahir : 27 September1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Panu’ut Rt. 001
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………………. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.188

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : IWAN SAPUTRA

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tanggal lahir : 15 NOVEMBER 1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jln. A. Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Berkas Perpanjangan STR .......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6 mnj
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.162

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SUWARDI
Tanggal lahir : 02 MARET 1970
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kohong
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Calon Kepela Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Januari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.163

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HENDRA
Tanggal lahir : 27 DESEMBER 1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Dirung
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Calon Kepela Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 171 Cm

Berat Badan : 77 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.164

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RUSLAN
Tanggal lahir : 23 MARET 1966
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Batu Tojah
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Calon Kepela Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 157 Cm

Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.166

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : YORDAN
Tanggal lahir : 12 DESEMBER 1962
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Dirung Bakung. Rt.01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Calon Kepela Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.168

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SIBAR
Tanggal lahir : 29 JULI 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kohong
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

...................... Melengkapi Berkas Calon Kepela Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 162 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.168

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RUDY HARTONO

Tanggal lahir : 06 AGUSTUS 1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Panu’ut Rt.01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
...................... Melengkapi Berkas Calon Kepela Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.170

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : GUNAWAN
Tanggal lahir : 02 JULI 1970
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kelapeh Baru
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Calon Kepela Desa ...........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 159 Cm

Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.170

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALPIANUR
Tanggal lahir : 12 DESEMBER 1982
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kelapeh Baru
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ...........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 156 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.180

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : AHMAD AL ANSARI

Tanggal lahir : 29 OKTOBER 1992
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Kalahuang Rt.001 Desa Muara Untu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.180

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : STANDIS JANDRI

Tanggal lahir : 11 JANUARI 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kolam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU
PADA TANGGAL : 06 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Tinggi Badan : 162 Cm

Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.181

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NURUL EFENDI

Tanggal lahir : 05 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Laung Tuhup Desa Muara Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………………. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Februari 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.180

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ANDANG SURAHMAT

Tanggal lahir : 15 JULI 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa. Tumbang Tujang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.195

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : JONNY HARAPAN TAMBUNAN

Tanggal lahir : 12 Maret 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kohong Rt. 01 Rw. 01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 87 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.332

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MARDIANTO
Tanggal lahir : 27 DESEMBER 1979
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cinta Budiman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 28 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
dr. TORRY, MMRS
NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.197

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : GIATNO
Tanggal lahir : 30 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Beras Belange Rt. 01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.193

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : IDAK
Tanggal lahir : 10 November 1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Dirung Pundu Rt. 02
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.197

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD MASRI RAHMADANI

Tanggal lahir : 22 Maret 1983
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.193

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BINA GUS NADI

Tanggal lahir : 03 April 1975
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kalang Dohong
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.191

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MIKHAEL ADONIA TAMPI

Tanggal lahir : 12 Mei 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuatan SIM …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 82 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp- 3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.191

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MIKHAEL ADONIA TAMPI

Tanggal lahir : 12 Mei 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 82 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp- 3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.199

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DEBY YOGA PRATAMA

Tanggal lahir : 02 JULI 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Polri
Alamat : Jl. Bhayangkara Km. 6 Aspol Murung Raya Puruk
Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Menikah …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 178 cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :O
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.193

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : AGUS DWI SUSANTO

Tanggal lahir : 07 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.202

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Muhammad Rizqi akbar Intanu

Tanggal lahir : 11 Maret 2001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Mendapatkan Beasiswa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 130 cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/800mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.201

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TRIYASYA MAHARANI

Tanggal lahir : 27 Januari 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Kihajar Dewantara
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Mendapatkan Beasiswa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 140 cm
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.02.2017.234

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RUDI HARTONO

Tanggal lahir : 25 APRIL 1978
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Puruk Kambang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Berkas Persyaratan CALON KADES..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 240
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KINDI
Tanggal lahir : 23 Juni1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Osom Tompok
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 244

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : UWAH
Tanggal lahir : 03-03-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tumbang Masalo
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 211

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : IRENE THERESIA

Tanggal lahir : 18 Januari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Teuku Umar Perumnas DAM No. 148 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A dan C ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 212

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DIDI NURHADI

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tanggal lahir : 13-08-1984
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Dirung Sararung Kec. Batura
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 213

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FUSVITA SARI

Tanggal lahir : 16 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Merdeka Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIP ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 229

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SUPARDI
Tanggal lahir : 17 Juli 1983
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tumbang Bondang
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-4

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 230

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : YANCE SARU

Tanggal lahir : 06 Januari 1973
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tumbang Bana
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 225

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : EKI YEPIKA PERTAMA

Tanggal lahir : 24 Maret 1992
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

..................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIP ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 226

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : EKA PUTRI FARIATY

Umur : 16 Nopember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Makam Pahlawan No.22 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

..................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIP ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 226

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AMALIANTI SUSILA PUTRI,Amd.Far

Umur : 20-02-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Merdeka RT 01,Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
..................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 226

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : AMALIANTI SUSILA PUTRI,Amd .Far

Umur : 20-02-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Merdeka RT 01 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 227

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Hj. ISLAMIAH

Umur : 05-11-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Merdeka RT 05 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 237

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RIWAN HERMANTO

Tanggal Lahir : 02-09-1964
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Workshop P. U,Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 238

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : YASIR QIUSAMPAN

Tanggal Lahir : 04-04-1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Danau Usung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 16 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 239

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HARTONO
Tanggal Lahir : 01-11-1992
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT, dan TIDAK

BUTA WARNA.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 FEBRUARI 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 241

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : PERI
Tanggal Lahir : 15-07-1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tumbang Masalo
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 018

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALI ANSYAH

Tanggal Lahir : 13-09-1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Bina Warga Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 161,5 Cm
Berat Badan : 565Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 248

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ABDULAH MERING

Tanggal Lahir : 04-02-1981
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tumbang Bauh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
dr. MIRANTY PUSPITA SARI
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 278

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MARDI
Tanggal Lahir : 11 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Bumban Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 80 Kg
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp- 2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 280

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HENDRO
Tanggal Lahir : 10 Juli 1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tumbang Bondang Rt. 03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp- 5

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 022.A

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JOE MICHAEL SCHUMACHER

Tanggal Lahir : 09 November 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.MT HARTONO
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas bukan pengguna / pemakai NARKOBA dan
PSIKOTROPIKA

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 289

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ABDUL KHOLIK

Tanggal Lahir : 07 Desember 1993
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. A. Yani Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan STR .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 290

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALICIKU
Tanggal Lahir : 19 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Hingan Tukong
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 51 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 292

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RIKO
Tanggal Lahir : 10 September 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tumbang Bauh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 100 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :B
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 297

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RABU KARTA

Umur : 02 Februari 1982
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Beras Belange
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 303

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FRAMITA RUSADI

Umur : 01 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Bakanon
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 41 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp -2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 299

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : AYU PUSPITA

Umur : 07 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Gigi
Alamat : Desa Datah Kotou
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Pemberkasan CPNS ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 301

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.02.2017. 306

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ASLAMIAH
Umur : 15 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jl. Bhayangkara Km. 06 ASPOL Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Menikah .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 318
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : MUKSIN
Tanggal lahir : 04 April 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Penda Siron
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Penclonan Kepala Desa .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 77 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-6

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 319
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ZONI ALPIANOR

Tanggal lahir : 14 Januari 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Bumban Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 314

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : JOJO
Tanggal lahir : 04-07-1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tahujan Laung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 316

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : ERISUSAN
Tanggal lahir : 10-05-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Tumbang Tujang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.322

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HIDAYAH MARAROTUA HARAHAP

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tanggal lahir : 5 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Permata II No. 3, Labuh Baru Barat, PekanBaru
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......... Melengkapi Persyaratan Program Pendidikan Dokter Spesialis.........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 343

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ETTI PANIA

Tanggal Lahir : 08 Januari 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kolonel Katamso, Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............. Melengkapi Persyaratan Pembuatan Surat Ijin Prakrtek Apoteker ............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017. 379

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : MARDIANSYAH
Tanggal lahir : 27-09-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Panu’ut
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.345

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : SARADIN
Tanggal lahir : 14 Mey 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Desa Cinta Budiman
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.347

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : SARI CANTIKA PUTRI

Tanggal lahir : 30-12-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. A. Yani No. 28
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Sebagai Penari .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 38 Kg
Tekanan Darah : - mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi :-

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.349

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : MOHD TUMBUR PARNINGOTAN

Tanggal lahir : 09 Januari 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Panuut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Melamar Pekerjaan ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.322

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RATNA
Tanggal lahir : 06 OKTOBER 1982
Jenis Kelamin : Pertempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kalang Kaluh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

.......... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.358

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RATNA
Tanggal lahir : 06 OKTOBER 1982
Jenis Kelamin : Pertempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Kalang Kaluh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
....................................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.340

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ERMILAWATI
Tanggal lahir : 05 FEBUARI 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : JL. Kyai Samudra Rt01.No30 Ds. Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM ...........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.351

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : CHANDRA
Tanggal lahir : 18 FEBRUARI 1988
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Batu Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.353

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DERI
Tanggal lahir : 02 AGUSTUS 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Muara Untu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 FEBRUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.238

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AMIRUDDIN
Tanggal lahir : 28-03-1951
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
Alamat : JL.KH.Achmad Dahlan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persaratan Pembuatan SIM ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01-03-2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 130/90
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 Dengan Kacamata
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.334

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MISLINA
Tanggal lahir : 08 Desember 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Binawarga
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

………………. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ………………..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 28 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 140 cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.333

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : Evi Liani

Tanggal lahir : 04 Februari 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.A YANI RT 02 RW 03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Berkas Untuk Melamar Pekerjaan ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2016. 061

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : YENI A.Md.Kep

Tanggal lahir : 1 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Biha kec.LaungTuhup,Kab. Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... MELENGKAPI BERKAS PEMBUATAN STR ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 November 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 44 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 5/6
Visus OC : Dalam batas normal 5/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 395

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DESTINA SIDABUTAR

Tanggal lahir : 27 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Jl. Husada No.75 Desa Batu Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
dr.MIRANTY PUSPITA SARI
NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 6/6
Visus OC : Dalam batas normal 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 403

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SAIFUL RAHMAN

Tanggal lahir : 07 Maret 1974
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kyai Samudra Rt. 01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ........................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6 dengan kacamata
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 407

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SURGIATUN
Tanggal lahir : 09 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Desa Tumbang Lahung Rt. 03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 397

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MIRNAWATI
Tanggal lahir : 23 Januari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Jl. Kyai Samudra Rt. 01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 404

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SURIANSYAH IRAN UMAR

Tanggal lahir : 02 Maret 1962
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulou Basan Rt. 04 Rw. 03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Berat Badan : 66,5 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 dengan kacamata
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 409

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ARNIYADI
Tanggal lahir : 06 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tahujan Laung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Pencalonan Kepala Desa ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 399

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MUTIARA
Tanggal lahir : 06 Maret 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Jl. Merdeka Asmil Kipan C Yonif 631 Antang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 401

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SIWI MEIFITRIYANI

Tanggal lahir : 13 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Jl. Merdeka Asmil Kipan C Yonif 631 Antang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 405

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : APRICIA
Tanggal lahir : 01 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Desa Sungai Batang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 411

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : CHANDRA ARIE MAULANA

Tanggal lahir : 02 DESEMBER 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Alamat : JL. Puruk Batu Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Persyaratan Menlanjutkan Keperguruan Tinggi ..............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.03.2017. 413

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MISRUN
Tanggal lahir : 15-01-1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Olung Muro
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 414
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : GARI
Tanggal lahir : 01-01-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Desa Doan Arung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 416

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HANAFI
Tanggal lahir : 11-05-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kolonel Untung Surapati
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 429

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : YUNI HELIZA

Tanggal lahir : 24 / 06 / 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jln. A.Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Membuat SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 429

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : CHANDRA ARIE MAULANA

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tanggal lahir : 02-12-1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Puruk Batu Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Keperguruan Tinggi ..................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 430

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SVETLANA SUPRUN

Tanggal lahir : 15 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Housewife
Alamat : Respen Jl.Panglima Batur
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

\
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.03.2017. 428

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NOVIANA RISTI

Tanggal lahir : 05 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Jl. P.Batu Bondang Komplek DPR No. 208
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Persyaratan Berkas CPNS .......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 430

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : EVRIN SISKA HANDAYANI

Tanggal lahir : 15 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Desa Olung Hanangan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Persyaratan Berkas CPNS .......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.441

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RITA SUMARNI

Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelejar
Alamat : Jl. RATU JALEHA RT.07 Muara Laung kec.Laung
Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

................................. Melengkapi berkas Melanjutkan Pendidikan ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 Normal
Visus OC : 6/6 Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 451

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RONA KAMELIA

Tanggal lahir : 12 NOVEMBER 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Ahmad Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

...... Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Melanjutkan Sekolah Ke Perguruan Tinggi .....

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 433

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOVITA PRATIWI

Tanggal lahir : 14 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sultan Matseman RT.10 Muara Laung,
Kec.Laung Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
...................... Melekapi P

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 434

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SATRO MINDARTO

Tanggal lahir : 11 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Hingan Tokung RT.01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Pencalonan KADES .......................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 435

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DWI RUSVELLIA ANDRIANI

Tanggal lahir : 26 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Ahmad Yani Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Berkas Pembuatan SIM .......................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 434

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ARIF ARROHMAN

Tanggal lahir : 13 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. KH. Dewantara RT.03/RW.02 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Berkas Pendaftaran TNI .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 434

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti

Nama : YOULLA ANJELINA

Tanggal lahir : 21 JULI 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. KH. Dewantara. No.26
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............. Melengkapi Persyaratan Calon Peserta USM PKN (STAN) ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU
PADA TANGGAL : 07 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 460

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIYANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti

Nama : YENI PADMASARI

Tanggal lahir : 14 Juli 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. A. Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... (Membuat Surat Izin Mengemudi) ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 08 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIYANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 460

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : JUNI
Tanggal lahir : 06 Juni 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Bakanon
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................................... Melengkapi Pesyaratan Pembuatan SIM .................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :
Mata : Visus OD : 60/60
Visus OC : 60/60
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 432

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOVITA PRATIWI

Tanggal lahir : 14 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Sultan Matseman Rt. 10 Muara Laung Kec.
Laung Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Pesyaratan Melanjutkan Pendidikan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 38 Kg
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 466

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : YEKTINING ASIH RAHAYU

Tanggal lahir : 23 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang 1
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Pesyaratan Mengikuti Pelatihan Bendahara ........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 462

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MICKY LESTARI

Tanggal lahir : 19 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Muara Laung Rt. XI
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT, TIDAK
BUTA WARNA

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. EVA MARIANA

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 467

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DIANI ISKANDAR

Tanggal lahir : 02 Nopember 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Merdeka Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Pesyaratan Pembuatan SIM ........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 110 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-4

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.153

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : EDARARI, S.Pd

Tanggal lahir : 29-10-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

Melengkapi Persyaratan Bimtek Penyusunan Soal USBN dan Penguatan Pendidikan

Karakter Guru Dikdas Tahap Tujuh

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.422

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TRI SUHANDANI

Tanggal Lahir : 19 JULI 1997
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA MUARA JAAN
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY MMRS

NIP.19770512200903 1 004

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 157 cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SITO
Tanggal lahir : 13 MARET 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambelum lama, Desa. Mangkolisoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Berkas Perpanjangan SIM .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.424

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MAISUNAH
Tanggal Lahir : 23 NOPEMBER 1972
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Jl. Temanggung Silam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Untuk Pembuatan SIM .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AMRANNUDIN
Tanggal Lahir : 23 Mei 1966
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Padat Karya Desa Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Berkas Naik Haji ......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 37,5 Kg
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.444

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : RAFIKA DURI

Tanggal lahir : 24 FEBUARI 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Bumi Lestari
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................. Melengkapi Berkas Pembuatan SIM .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.445

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : ANIK FITRIAWATI

Tanggal lahir : 12 JUNI 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Bumi Lestari
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................. Melengkapi Berkas Perpanjangan SIM .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.446

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : OKI BUDI SANTOSO

Tanggal lahir : 12 JULI 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Temanggung Silam Rt.002 Rw.004
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................. Melengkapi Berkas MendaftarPolri .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 182,5 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.447

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : SUSI RABIYAWATI

Tanggal lahir : 23 APRIL 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Pulau Basan No.332
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Diklat in service learning1 program sertifikasi pendidik keahlian ganda ...

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.11.2016.513

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SALAMAT.B
Tanggal lahir : 10 Mei 1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Melamar Pekerjaan..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.13.2017.503
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RAHIM
Tanggal lahir : 10 Maret 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Muara Tupuh RT/ RW 005 Kel .Muara tupuh
Kec.Laung tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP.446/081/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017 506
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FRANSISCA A.C A.Md.Kep

Tanggal lahir : 10-08-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Darma Praja
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

Melengkapi Berkas untuk Pengurusan STR

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan :53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017 508
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YULIONTO
Tanggal lahir : 31-07-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Temenggung Silam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

Melengkapi Berkas untuk Pengurusan SIM

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017 509
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NISMA NIDAYATNA

Tanggal lahir : 09-08-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Temenggung Silam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

Melengkapi Berkas untuk Pengurusan SIM

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.445

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ANSHORI
Tanggal lahir : 29 OKTOBER 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Merdeka No.38 Rt.01 Rw.01 Kel Beriwit Kec
Murung Kab. Murung Raya Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.445

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : HERMANUS SORE, SE

Tanggal lahir : 13 OKTOBER 1985
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Bahitom
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/70mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.446

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RANGGA
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : -
Alamat : Batu Makap
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 520

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama :
Tanggal lahir : 06 MEI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Muara Laung 1
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Pesyaratan Berkas Untuk Mencari Pekerjaan .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NURUL HIKMAH

Tanggal lahir : 27 Januari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Alamat : Desa Muara Babuat RT I
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
........... Melengkapi Persyaratan Masuk Bintara POLRI..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 14 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 170,5 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 11070mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.544

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ROBERT ANTHARURI

Tanggal lahir : 25 MARET 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Kh. Dewantara
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
........... Melengkapi Persayaratan Perpanjangan SIM ..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 520

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MALIKUL RAHMAN

Tanggal lahir : 22 Nopember 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.................................... Melengkapi Persayaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

Catatan:
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.544

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : KHAIROL USMANUL HAKIM

Tanggal lahir : 10 AGUSTUS 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Merdeka hilir
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
........... Melengkapi Persayaratan Melanjutkan Sekolah SMK ..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 526

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ROJIMAN HAKIM,S.AB

Tanggal lahir : 08 APRIL 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Jendral Sudirman Rt.05 Desa Bahitom, Kec
Murung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
.................. Melengkapi Persayaratan Melamar Pekerjaan ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 527

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRY , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NURUL HUDA

Tanggal lahir : 05 PEBRUARI 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Bayangkara Rt.06 Purukcahu seberang, Kec
Murung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.................. Melengkapi Persayaratan perpamjangan STR ......................
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.528

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : GITALIS DWI NURELMAYA PUTRI

Tanggal lahir : 11 JUNI 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Batu bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
........... Melengkapi persyaratan Tari kolosal STQ tingkat pronisi ..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 35 Kg
Tekanan Darah : 100/60mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 520

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MALIKUL RAHMAN

Tanggal lahir : 22 Nopember 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.................................... Melengkapi Persayaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 23 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 546

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : MUHAMAD MAULANA

Tanggal lahir : 24 Maret 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Kol.Untung Surapati
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU
PADA TANGGAL : 24 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 547

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : AKHMAD RIYADI

Tanggal lahir : 30 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Kol.Untung Surapati Rt.03 Rw.III No.85
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................................... Melengkapi Persyaratan Itikaf ................................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Maret 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 177 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 548

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : SAHMUJI
Tanggal lahir : 15 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Kol.Untung Surapati
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Maret 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 178 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 547

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : WACHIDAH OCTOSELA

Tanggal lahir : 12 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. IMK Km.05 Dirung Lingkin Kec. Tanah Siang
Selatan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Persyaratan Bintara POLRI ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 548

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : EKO SANTOSO

Tanggal lahir : 04 Desember 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Veteran No. 40 Rt.05 Rw. 02
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Persyaratan Masuk POLRI ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 579

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : USWATUN
Tanggal lahir : 09 Pebruari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Bukit Tinggi Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Persyaratan Mengikuti Tari Kolosal STQ Tingkat Provinsi............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 35 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 580

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY ,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : LETUS TARUNG ANGGRAHA

Tanggal lahir : 16 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Kihajar Dewantara Rt.02 kel.Beriwit
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 186 Cm
Berat Badan : 95 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 581

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY ,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ELIA FRANSISCA EVARIANTY

Tanggal lahir : 30 Desember 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Makam Pahlawan no.21 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 120

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : M. DICKY DAMARA

Tanggal lahir : 22 Februari 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Redakan, No. 69 Rt. 001 Rw. 004 Kel. Beriwit Kec.
Murung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Persyaratan Berkas Masuk POLRI .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Catatan:
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017. 553

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SABARIADI
Tanggal lahir : 18 NOPEMBER 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa SUNGAI LUNUK
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.................................... Melengkapi Persayaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.12.2017.226

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HARDY A.E.K

Tanggal lahir : 06 AGUSTUS 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Redakan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persaratan pembuatan SIM, A ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.HENDRI ANTONIUS

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 130/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : GP-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.03.2017.565

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji)
sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : dr. ARMIN

Tanggal lahir : 29 NOVEMBER 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Puskesmas Muara Tuhup
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan pembuatan SIP ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 28 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/70
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6, dengan koreksi
Visus OC : 6/6, dengan koreksi
Gigi : GP-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.455
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TUTI DAYA SARTANI

Tanggal lahir : 18 Februari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Alamat : JL. Dikin. Rt
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Berkas Pencalonan KADES …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 FEBUARI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.010
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FERRY HARDI

Tanggal lahir : 16 Februari 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Cilik Riwut No. 137 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Persyaratan Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di lingkup Pemerintah Kabupaten Murung Raya Tahun 2017 …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 76 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.011
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RUSDIANSYAH
Tanggal lahir : 07 November 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa. MuaraTuhup. Jl. Isran AS Rt.07
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapin Berkas Pembuatan SIM ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.012
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DODI WIJAYA

Tanggal lahir : 04 MEI 1961
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dharma Praja Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............... Persyaratan Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
lingkup Pemerintah Kabupaten Murung Raya Tahun 2017 …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.112

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : YOGIE JANU GAGAH PRATAMA

Tanggal lahir : 25 Januari 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Bukit Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Masuk Bintara POLRI .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.113

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BENY EFFENDI

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tanggal lahir : 17 November 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Timanggung Thiong. Rt.04 Rw01 P.Cahu Kab.
Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.114

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SUSANA
Tanggal lahir : 14 JUNI 1993
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Datah Kotou
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.114

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Drs SWARDI JHONSON H.MUNTHE, M.Si

Tanggal lahir : 02 September 1964
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang Komp DPRD Puruk Cahu
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Berkas Seleksi Terbuka JPT Pratama.............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AP
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.114

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Drs SWARDI JHONSON H.MUNTHE, M.Si

Tanggal lahir : 02 September 1964
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang Komp DPRD Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Berkas Seleksi Terbuka JPT Pratama.............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 75 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AP
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ANDRA FATHAN NOOR SHOLIHIN

Tanggal lahir : 21 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cendrawasih No.61 Rt.04 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Masukn POLRI .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 69 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YANTO
Tanggal lahir : 13 MEI 1971
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. A. Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ANDRA FATHAN NOOR SHOLIHIN

Tanggal lahir : 21 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cendrawasih no. 61 Rt. 04 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

.............. Melengkapi Persyaratan Masuk POLRI .............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 69 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ERNAWATI, S.Kom.,M.Si

Tanggal lahir : 28 Februari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.Abdi Praja
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017
.......
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AKHMAD WAHYUDIN

Tanggal lahir : 17 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa. Danau Usung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Berkas Masuk BintaraPOLRI .......
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.118

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : LYNDA KRISTIANE

Tanggal lahir : 12 April 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Cendrawasih no. 61 Rt. 04 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............. Melengkapi Persyaratan Masuk POLRI .............

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 69 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : Dra. LYNDA KRISTIANE

Tanggal lahir : 12 April 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn
2017 .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.045

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : REZEKY
Tanggal lahir : 03 Januari 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Merpati Putih
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Berkas Penerimaan POLRI …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 08 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.047

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TRISNO A PRAN FHOTO HENA

Tanggal lahir : 27 -11-1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C dan SIM A …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Maret 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.048

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD ABDULHAMID

Tanggal lahir : 16 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Dokter PTT
Alamat : Jl. Raya M. Yoseph Km.114 UUT Murung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……………............……. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIP …………...........………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Maret 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 69 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.117

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : WANDATO. SE
Tanggal lahir : 23 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. KaryaPraja. No.242
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn
2017 .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 April 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWANSIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.118

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : BAMBANG FAUNA. SE

Tanggal lahir : 27 APRIL 1968
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kihajar dewantara. No.54 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn
2017 .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 April 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. YOHELIO PRIAWANSIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.120

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : M. DICKY DAMARA

Tanggal lahir : 22 FEBRUARI 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Redakan, No69 Rt.001 rw.004 Kel.Beriwit Kec.
Murung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan Masuk POLRI .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 April 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. YOHELIO PRIAWANSIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.122

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SEPRI WILTON

Tanggal lahir : 01 September 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Balanga Respen Blok B
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan Perpanjangan SIM .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWANSIBU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.024

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALBERT ASWIN YAMADA

Tanggal lahir : 10 Februari 1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Teuku Umar No. 171 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......................... Melengkapi Persyaratan Mengikuti Seleksi Terbuka JABATAN

PIMPINAN TINGGI PRATAMA TAHUN 2017 .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.ENDI SUSENO
SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.157

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu,
dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : GODSONWIN
Tanggal lahir : 18 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jl. Kolonel Katamso No.225
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan Berpendapat bahwa nama tersebut diatas bukan pengguna / pemakai NARKOBA dan
PSIKOTROPIKA

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDI SUSENO
SIP. 446/04
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.04.2017.122

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDI SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NORSARIDA ARYANI

Tanggal lahir : 24 MARET 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Panuut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

untuk :
..... Melengkapi Persayratan Melanjutkan Pendidikan .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDI SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.123

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ENDI SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NORSARIDA ARYANI

Tanggal lahir : 24 MARET 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Panuut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT dan Tidak
Buta Warna.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDI SUSENO
SIP.446/046/SIP.D/PSDK/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.124

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ARDI TRI FISANTO

Tanggal lahir : 23 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Antang Kabuk. Rt.002, DesaMakunjung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan Masuk Bintara POLRI .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDI SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.123

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDI SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ARISTOPELIS
Tanggal lahir : 05 Januari 1961
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. M.T Haryono No.76
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017
.......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.164

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Hj. RUSDIANA, S.E

Tanggal lahir : 30 Oktober 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.Darma Praja No. 257
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
..... Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Seleksi PASKIBRAKA .......

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 178 Cm
Berat Badan : 79 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.164

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ir. MOHAMAD ARIEF HIDAYAT, M.S.

Tanggal lahir : 04 Oktober 1961
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.Tengku Umar II
Atas Permintaan : BKPSDM
Surat Tanggal : 04 APRIL 2017 Nomor : 800/190/BKPSDM/17

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 177 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.165

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HENDRO
Tanggal lahir : 11 Mei 1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Olung Siron
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.165

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOVIA HANISA

Tanggal lahir : 06 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Letkol Mulyono
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.04.2017.166

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RUSINE
Tanggal lahir : 08 April 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Tengku Umar Komp. Dam Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : 36 37 mixing 46 mixing

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.166
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RUSINE
Tanggal lahir : 08 April 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Tengku Umar Komp. Dam Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : 36 37 mixing 46 mixing

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.170
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BAYU SARPENADY

Tanggal lahir : 30 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Temanggung Thiong
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......... Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Masuk TAMTAMA POLRI ..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.166
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RUSINE
Tanggal lahir : 08 April 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Tengku Umar Komp. Dam Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persayratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : 36 37 mixing 46 mixing

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.167

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : HUDA RIANTO

Tanggal lahir : 05 Oktober 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Batu Bua
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Membuat SIM ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.168

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : TEGON
Tanggal lahir : 05 JULI 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Tumbang Baloi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Membuat SIM ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.012

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : AHMAD SUPRIADI

Tanggal lahir : 29 September 1999
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Kihajar Dewantara
Atas Permintaan : sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...... Melengkapi Persyaratan Masuk Bintara POLRI .....

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.013

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AHMAD NITA

Tanggal lahir : 14 April 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa MuaraUntu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Berkas Pembuatan SIM ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HII IT KAH

Tanggal lahir : 02 Apriln 1956
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Ahmad Yani Puruk Cahu
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 86 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HII IT KAH

Tanggal lahir : 02 Apriln 1956
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang . No.165 P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 86 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RONALDI
Tanggal lahir : 19 September 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Masuk Bintara POLRI .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : BUKIT L ARON, S.PD

Tanggal lahir : 13 JUNI 1960
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS/ ASN
Alamat : JL. Veteran Kel. Berwit Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.180

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO P.SIBU, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NIPE, S.Pd,M.A.P

Tanggal lahir : 03 November 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO P.SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6 Dengan Kacamata
Visus OC : 6/6 Dengan Kacamata
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ANDRI RAYA

Tanggal lahir : 06-02-1983
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang No. 453 P. Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : GP-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.176

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ASTA KARTIKO WISNU MURTI

Tanggal lahir : 24-02-1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kol. Untung Surapati P. Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Persyaratan Pendaftaran Bintara Polri ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 12 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RAJIANOOR YAHYA.L

Tanggal lahir : 01 Februari 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Jl. Merdeka Hulu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Melaksanakan Prajabatan ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 13 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.EVA MARIANA

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 110/80
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NIPE
Tanggal lahir : 03 Nopember 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Thn 2017 ..

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 April 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr.EVA MARIANA

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 130/90
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 60/6
Visus OC : 60/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.035

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MAULID
Tanggal lahir : 06 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Bahitom
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
................................ Melengkapi Persyartan MelamarPekerjaan .......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 April 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.EVA MARIANA

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 60/6
Visus OC : 60/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.035

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.EVA MARIANA, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MAULID
Tanggal lahir : 06 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Bahitom
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
................................ Melengkapi Persyartan MelamarPekerjaan .......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.EVA MARIANA
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 60/6
Visus OC : 60/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.056

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : A’ISYAH
Tanggal lahir : 03 November 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Kol. Untung Suropati. Rt03 Rw03
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.................. Melengkapi Persayaratan Masuk Bintara POLWAN ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 April 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 192

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KINANTI ANANDA ARINI SUGMA

Tanggal lahir : 21 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pambakal Adji Rt. 12 Muara Laung 1
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persaratan Pembuatan SIM C .....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NIP. 19830727 201503 2 001

Tinggi Badan : 162 Cm

Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 193

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LILY EVRINA,S.Hut

Tanggal lahir : 15 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kol. Untung Surapati Rt. 003 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…................... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN

TINGGI PRATAMA Tahun 2017 ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.197

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : dr.ENDY SUSENO

Tanggal lahir : 02 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. A. Yani No. 168 Puruk Cahu Kab. Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................................ Melengkapi Persaratan Pembuatan SIP Dokter .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 April 2017

Dokter yang memeriksa,

HENDRI ANTONIUS
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.198

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : dr.WINDA VICTORIA

Tanggal lahir : 17 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. A. Yani No. 168 Puruk Cahu Kab. Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................................ Melengkapi Persaratan Pembuatan SIP Dokter .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 April 2017

Dokter yang memeriksa,

HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.199

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : dr.NIKEWINENI
Tanggal lahir : 02 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Tjilik Riwut Km.06 Puruk Cahu Kab. Murung
Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................................ Melengkapi Persaratan Pembuatan SIP Dokter .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 April 2017

Dokter yang memeriksa,

HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 151 Cm
Berat Badan : 43 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 100/70mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.200

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALDI ASMAWI

Tanggal lahir : 27 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Sumpoi Kab. Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................................ Melengkapi Persaratan Melamar Pekerjaan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 April 2017

Dokter yang memeriksa,

HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 202

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MARZUKI RAHMAN

Tanggal lahir : 12 Maret1969
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Puruk Batu Bondang Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan Petugas HAJI ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 72,5 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 203

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NUR HIDAYAT SUSANTO

Tanggal lahir : 05-12-1963
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. A.Yani Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan Petugas HAJI ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 November 2016

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6 dengan kacamata
Visus OC : 6/6 dengan kacamata
Buta Warna : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 204

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NORPITALOKA
Tanggal lahir : 07 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Cendrawasih No. 07 Rt.02 Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 November 2016

Dokter yang memeriksa,

N dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 204

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NORPITALOKA
Tanggal lahir : 07 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Cendrawasih No. 07 Rt.02 Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 November 2016

Dokter yang memeriksa,

N dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.04.2017. 204

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NORPITALOKA
Tanggal lahir : 07 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Cendrawasih No. 07 Rt.02 Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 November 2016

Dokter yang memeriksa,

N dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 205
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MOHAMAD SYAHRIAL PASARIBU.S.Sos M.Si

Tanggal lahir : 05 Januari 1964
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : PNS/ASN
Alamat : JL. T. Umar 1 No. 169 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

. Melengkapi Persyaratan Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Prov. KALTENG .

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Gp- 2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 206

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : H.PAJARUDINNOOR,S.Pd,Msi
Tanggal lahir : 05 Mei 1967
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : PNS/ASN
Alamat : JL. Sengaji No. 65 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

. Melengkapi Persyaratan Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Prov. KALTENG .

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 207

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : GRACE TANDIARRANG

Tanggal lahir : 11 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Dikin Komp. RSUD Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..........................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter

Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : YULIA KRISMA EKA TARA

Tanggal lahir : 02 Juli 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. MayJen Sutoyo
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................Melengkapi Persyaratan mengurus SIM ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NOVITA YUDIANA P

Catatan:
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 61 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Buta Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 234

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TAUFIK RAHMAN

Tanggal lahir : 16-05-1972
Jenis Kelamin : Laki - Laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.A.Yani Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…… ……. Melengkapi Persyaratan Pembutan SIM ……….

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 140/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 237

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : IVA SONETA

Tanggal lahir : 07 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Staf PHU Kemenag Murung Raya
Alamat : Jl. Cendrawasih Puruk Cahu Seberang
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

……............... Melengkapi Persyaratan Seleksi Petugas Haji Tahun 2017 …….........….

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.04.2017. 236

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Rudie Roy, SSTP

Tanggal lahir : 22 Juli 1978
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jend Sudirman Komp Perumahan Bahitom, Puruk
Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Persyaratan Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkup
Pemerintah Kabupaten Murung Raya Tahun 2017 …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 APRIL 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : METO PAEBANG

Tanggal lahir : 20 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. A. Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............... Melengkapi Persyaratan Mengurus SIM..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 April 2017

Dokter yang memeriksa,

ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.231
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JAMBI
Tanggal lahir : 28 Agustus 1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Teuku Umar Rt.04/ Rw.03 No.155 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 130/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.231
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JAMBI
Tanggal lahir : 28 Agustus 1966
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Teuku Umar Rt.04/ Rw.03 No.155 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 130/80
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.233

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TALENTA
Tanggal lahir : 19 Mei 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Karali
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 140/90
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.235

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NEGU. SE
Tanggal lahir : 22 Agustus 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. A.Yani No77
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 140/90
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.235

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Nama : NEGU. SE
Tanggal lahir : 22 Agustus 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. A.Yani No.77
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Tinggi Badan : 163 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.237

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ROSA THERESIA

Tanggal lahir : 18 Agustus 1999
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan Seleksi Gita bahana nusantara ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Tinggi Badan : 163 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.237

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AKHMAD JEMIE

Tanggal lahir : 04 Juni 1991
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Alamat : Desa Tumpung Laung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.238

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KARIADI
Tanggal lahir : 20 Mei 1966
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dharama Praja P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.HENDRI ANTONIUS

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.260

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RAHMAT KURNIAWAN TAMBUNAN

Tanggal lahir : 07 Juli 1975
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jl. Sengaji No. 60 P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.HENDRI ANTONIUS

Tinggi Badan : 163 Cm

Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 dengan kacamata
Visus OC : 6/6 dengan kacamata
Tes Warna : Normal
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.238

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KARIADI
Tanggal lahir : 20 Mei 1966
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dharama Praja P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

….......... Melengkapi Persyaratan seleksi terbuka JABATAN PIMPINAN TINGGI

PRATAMA Tahun 2017 ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 167 Cm

Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.261

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD FAJAR

Tanggal lahir : 12 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gang Musak jaya 2 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…............................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C ...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 161 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.262

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LOLA ARIYANA MARTATI S.Kep

Tanggal lahir : 14 Maret 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Jend. Sudirman Komp. Perumahan RSUD Puruk
Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….................. Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan NERS .........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 156 Cm

Berat Badan : 66 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.261

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD FAJAR

Tanggal lahir : 12 Juni 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Gang Musak jaya 2 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…............................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM C ...............................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 161 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.263

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JONS PERNANDO.Y UMBAI

Tanggal lahir : 13 Maret 1969
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

….................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM A .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.YOHELIO PRIAWAN SIBU

Tinggi Badan : 156 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 269

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : IR. PAHALA BUDIAWAN,MM

Tanggal lahir : 07 November 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bukit Tinggi No. 18 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan PELATIHAN DASAR MENEMBAK

BIDANG BERBURU ANGKATAN II ....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 27 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MARIANTO
SIP. 446/025/PSDMK/2016

Tinggi Badan : 155 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 270

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NELLY PIA ANGGRAINI

Tanggal lahir : 08 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Jend. Sudirman Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkap Persyaratan Sidang Kantor ........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 April 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr.MARIANTO
SIP. 446/025/PSDMK/2016

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017. 271

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YOSUA ARON SAPUTRA SINAGA

Tanggal lahir : 21 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Veteran
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkap Persyaratan Berkas Kuliah ........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 April 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MARIANTO
SIP. 446/025/PSDMK/2016

Tinggi Badan : 171 Cm

Berat Badan : 80 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.229

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY,MMRS Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BOBIE JUMIATUL

Tanggal lahir : 06-11-1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sentosa Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan…………...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.330

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY,MMRS Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : BANJANG S.SOS

Tanggal lahir : 10 Desenber 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bantian Kec. Sungai Babuat
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Tes Pejabat Tinggi Pratama ……...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Tinggi Badan : 162 Cm

Berat Badan : 79 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.330

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY,MMRS Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ADI PRASETYO

Tanggal lahir : 03 September 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Veteran
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ……...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NIP. 19830727 201503 2 001

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.331

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY,MMRS Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HIDAYATUL RAHMAH

Tanggal lahir : 01 Januari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Sompoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ……...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Tinggi Badan : 152 Cm

Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 110/80
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.331

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY,MMRS Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NORWAHIDATI
Tanggal lahir : 10 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Sompoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ……...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Tinggi Badan : 150 Cm

Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 110/80
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.335

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : INDAH SARI

Tanggal lahir : 15 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Ratu Jaleha Rt.08 Muara Laung I
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan ……...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDY SUSENO

Tinggi Badan : 151 Cm

Berat Badan : 45 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 110/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.431

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY,MMRS Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : LIANA ABSORI

Tanggal lahir : 10 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. A Yani RT. 003 RW 010 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan ……...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Tinggi Badan : 151 Cm

Berat Badan : 73 Kg
Tekanan Darah : 110/80
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.295

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FAISAL DANANG SUBAQTI

Tanggal lahir : 11 MEI 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................. Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MARIANTO

Tinggi Badan : 174 Cm

Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.298

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : INDRA SISWANTORO

Tanggal lahir : 01 Maret 1988
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Merdeka Hulu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MARIANTO

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.298

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HANOVA AULIA SAFRINA

Tanggal lahir : 07 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Makam Pahlawan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Tes Petugas Haji Tahun 2017 ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.04.2017.315

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ERI SRIWAHYUNI

Tanggal lahir : 5 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Ahmad Yani No.23 Puruk Cahu
Atas Permintaan : sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.............................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan STR ....................................

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 April 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP.446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.02.2017.202

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Muhammad Rizqi akbar Intanu

Tanggal lahir : 11 Maret 2001
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…………………. Melengkapi Persyaratan Mendapatkan Beasiswa …………………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Februari 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 130 cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/800mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.298

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HANOVA AULIA SAFRINA

Tanggal lahir : 07 November 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Makam Pahlawan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Persyaratan Berkas Untuk Tes Petugas Haji Tahun 2017 ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.05.2017.300

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA AYUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : RINALDI FRAN ASARI

Tanggal lahir : 11 Februari 2000
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Kol. Untung Suropati
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.301
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA AYUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : ERIEF KURNIAWAN

Tanggal lahir : 04 Desember 1997
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Tenaga Administrasi
Alamat : Desa Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.302
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA AYUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : FAHMI.SE
Tanggal lahir : 07 Mei 1970
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang III No. 448 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
....................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : + 125
Visus OC : + 125
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.304

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA AYUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : AISYAH
Tanggal lahir : 03 November 1999
Jenis Kelamin : Perermpuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Kol. Untung Surapati Rt.03 Rw.03 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............................ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.304

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NOVITA AYUDIANA PANGARIBUAN , Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : RIZAL HAKIM FIRMANSYAH

Tanggal lahir : 13 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulo Basan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.......................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 93 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FLORENSIA YESSY MONICA

Tanggal lahir : 25 Maret 1999
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelurahan Saripoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........... Melengkapi Berkas Untuk Melanjutkan Pendidikan Ke Perguruan Tinggi.............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah : -
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.116

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DEWI CHINTIYA

Tanggal lahir : 12 Februari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Alamat : Jl.A.Yani RT 004/RW 003
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........... Melengkapi Berkas Untuk Melanjutkan Pendidikan Ke Perguruan Tinggi.............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah : -
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : -2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.223

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RINA SURIYANI

Tanggal lahir : 15 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. AM Sengaji 04 RT 03 Muara Laung
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........... .................. Melengkapi Persyaratan Pemberkasan CPNS ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : -
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.225

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SUMARNI
Tanggal lahir : 6 September 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl.Ratu Jaleha RT 07 Muara Laung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........... .................. Melengkapi Persyaratan Pemberkasan CPNS ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : A
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.227

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
:

Nama : NURUL KAMALIYAH

Tanggal lahir : 8 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Muara Sumpoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........... .................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : O
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : -4

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.228

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
:

Nama : MUHAMAD ZAKARIA

Tanggal lahir : 9 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

........... .................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : -
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.229

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ARI TOBING

Tanggal lahir : 3 Pebruari 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Isran As Desa MuaraTuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........... .................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 10 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : -
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 301

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SNIKA NILAM CAHAYA

Tanggal lahir : 05 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Olung Siron
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........... .................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ................................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP.19830727201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : O
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 195

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AFIFO RROHIM

Tanggal lahir : 08 Januari 1998
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tumbang Masao
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…................... Melengkapi Persyaratan Melanjutkan pendidikan ..............................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.128

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RONNY E.HUWAE

Tanggal lahir : 30 September 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Tumbang Olong Kec.Uut Kab.Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Berkas Untuk Melamar Pekerjaan..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : O
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.128

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ARIS MANTO

Tanggal lahir : 15 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Tahujan Ontu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Berkas Untuk Melamar Pekerjaan..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : O
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.129

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RIO
Tanggal lahir : 21 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Tabulang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Berkas Untuk Melamar Pekerjaan..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU
PADA TANGGAL : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : -
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : GP-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.130

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DONI WIJAYA KUSUMA

Tanggal lahir : 15 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Batu Tuhup
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Berkas Untuk Melamar Pekerjaan..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 66 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : -
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.131

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RAMISA
Tanggal lahir : 8 Juni 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Kalang Kaluh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Berkas Untuk Melanjutkan Kuliah..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Mei 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah : O
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.138

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KHAIRUN NISA

Tanggal lahir : 09 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jl.Ahmad Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Berkas Pembuatan SIM..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Mei 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah : AB
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.139

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RISNAWATI
Tanggal lahir : 03 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Osom Tompok Kec.Tanah Siang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

-------------- Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan STT Banjar Masin----------------

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata:Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.140

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MARIO
Tanggal lahir : 27 JULI 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tumbang Lahung RT 10
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............ Melengkapi Berkas Pembuatan SIM ...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 05 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. HENDRI ANTONIUS

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.140

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MARIO
Tanggal lahir : 27 JULI 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tumbang Lahung RT 10
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... ............ Melengkapi Persyaratan Berkas Pembuatan SIM ...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.141

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : CANDRADI
Tanggal lahir : 10 JULI 1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Veteran
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... ............ Melengkapi Berkas Untuk Melanjutkan Pendidikan ...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
dr. HENDRI ANTONIUS

Catatan:
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 46.5 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.142

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. HENDRI ANTONIUS , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : KHULASATUN MUNAWARAH

Tanggal lahir : 30 Juni 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. TMG. Silam No 17 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

... ............ Melengkapi Berkas DIKLAT Penyusunan Laporan Keuangan ...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. HENDRI ANTONIUS

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 304

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FRANSISKUS ANDRI YOSEP

Tanggal lahir : 21 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Saripoi Rt.002 Desa Konut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............................... Melengkapi Persyaratan Administrasi CPNS .....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 304

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RIYADI
Tanggal lahir : 05 April 1998
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
................. Melengkapi Berkas Untuk Melanjutkan Pendidikan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.223

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : WANDRA
Umur : 02-08-1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

SIP.446/025/PSDMK/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 305

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FIRA YUNITA

Tanggal lahir : 26 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Muara Babuat
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.......................... Melengkapi Persyaratan Untuk Melanjutkan Pendidikan ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 306

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : WAWANDI
Tanggal lahir : 09 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Juking Pajang Rt. 002
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.......................... Melengkapi Persyaratan Untuk Membuat SIM .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.

Yang bertanda tanggan dibawah ini, .......................... , Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
.......................... Melengkapi Persyaratan Untuk.......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

.................

Catatan:
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD :
Visus OC :
Gigi :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 242

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. EVA MARIANA , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TRIA HITAMESAH SARAGIH

Tanggal Lahir : 01 JUNI 1990
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : JL. Kihajar dewantara
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM .........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 MEI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. EVA MARIANA

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 467

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : OSKAR DELA HOYA

Umur : 28-07-1998
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Saripoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......................... Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 468

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : APRIAL ANDIKA DHARMA

Umur : 12 April 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Berkas Kerja .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 469

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AKHAMAD WAHYUDIN

Umur : 17 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Berkas Kerja .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 469

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AKHAMAD WAHYUDIN

Umur : 17 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Jendral Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Berkas Kerja .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 470

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : DEDY
Umur : 15 Maret 1995
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Merpati Putih
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Berkas Kerja .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 176 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 471

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD KIPLI

Umur : 19 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Bhayangkara
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Berkas Kerja .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.05.2017. 472

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD SHOBIRIN

Umur : 01 Desember 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Merdeka Hilir
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Berkas Kerja .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 476
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MERAYOK
Umur : 27 MEI 1976
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cangkang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

SIP.446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.446
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SURYADINATA
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Tumbang Tuan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 27 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD ; 6/6
Visus OC : 6/6

Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.03.2017.447
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HERLINDA PURNAMASARI

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Pembangunan RT 09 Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 28 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 41 Kg
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD ; 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.448
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MIRNA PUSPA JUWITA

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Veteran no. 15
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 28 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD ; 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.449
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : INDRA SAPUTRA

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Veteran no.15
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM .....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 28 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD ; 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 426

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TRISNANDI
Tanggal lahir : 07 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Panu ut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 5/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 426

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : REZA ANSARI

Tanggal lahir : 02 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : JL. Merdeka Hilir
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Persyaratan Melanjutkan pendidikan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 5/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 428

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : ABARHAM
Tanggal lahir : 19 Desember 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Olong Liko
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 5/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.428

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ABARHAM
Tanggal lahir : 19 Desember 1976
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Olong Liko
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 5/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.664

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ERNITA SUMARNI,Amd.Far

Tanggal lahir : 09 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Alamat : Jl. Bhayangkara Rt. 04 Rw. 02 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STRTTK ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 18 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 5/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017. 452

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : IRPAN
Tanggal Lahir : 07 September 1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Ais Nasution Juking Pajang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 29 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.426

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALFIANNOOR
Tanggal lahir : 16 Juni 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…............................. Melengkapi Peryaratan Melamar Pekerjaan ….....................………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.454

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MUHAMMAD SAFAR

Tanggal lahir : 26 Juni 1994
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Muara Bakanon
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :

…............................. Melengkapi Peryaratan Melamar Pekerjaan ….....................………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 69 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi :-

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.456

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ANGELA PUTRI

Tanggal lahir : 7 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Musak III
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

…............................. Melengkapi Peryaratan Pembuatan SIP ….....................………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.457

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SAMUEL
Tanggal lahir : 14 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Bondang I
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…............................. Melengkapi Peryaratan Pembuatan SIP ….....................………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.458

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : Dr.YULIANUS,S.Pd,M.Pd
Tanggal lahir : 26 Juli 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. K.H Dewantara No.60
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…............................. Melengkapi Peryaratan Perpanjangan SIM ….....................………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.459

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RESPINA DEMINIKA

Tanggal lahir : 21 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : honorer
Alamat : Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…............................. Melengkapi Peryaratan Perpanjangan SIM ….....................………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.460

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : VERONICA NOVELA

Tanggal lahir : 20 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…............................. Melengkapi Peryaratan Perpanjangan SIM ….....................………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.460

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ASMA WATI

Tanggal lahir : 08 September 998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Muara Bakanon
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…........... Melengkapi Peryaratan Melamar Pekerjaan …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 120 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.593

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FRANSISKUS RISKI GRINALDI SITUMORANG

Tanggal lahir : 19 Februari 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Kol. Katamso Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

…........... Melengkapi Peryaratan Melanjutkan Pendidikan …………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.463

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : JEKSEN JEKSIKI

Tanggal lahir : 22 Nopember 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Datah Kotou
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU
PADA TANGGAL : 31 Mei 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Tinggi Badan : 175 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna :-
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.594

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ATAK MURJANI

Tanggal lahir : 09-07-1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : WiraSwasta
Alamat : Jl.Puruk Cahu Batangan Beriwit
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................... Melengkapi Persyaratan Untuk Perpanjangan SIM ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Juli 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dokter yang memeriksa,

dr.MARIANTO

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 3/6
Visus OC : 3/6
Tes Warna : Baik
Gigi : Baik

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SHINDY OEMARDI

Tanggal lahir : 10 Juli 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Bahitom
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.ENDY SUSENO
SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : KARIANOR
Tanggal lahir : 14 Januari 1997
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Ds.Muara Sompoi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

....................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 07 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.ENDY SUSENO
SIP. 446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.496

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : NI GUSTI AYU PITRIA SEPTIANI

Tanggal lahir : 21 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Musak Jaya III
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................................... Melengkapi Persyaratan Mengurus SIP ....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr. NOVITA YUDIANA PANGARIBUAN

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 dengan koreksi
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.498

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HAKIMAH
Tanggal lahir : 07 AGUSTUS 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : MANGKAHUI
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................................... Melengkapi Persyaratan Mengurus SIP ....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
dr. ANGELA PUTRI

Catatan:
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.498

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DIANA
Tanggal lahir : 01 OKTOBER 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : BATU TOJAH
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................................... Melengkapi Persyaratan Mengurus SIP ....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 40Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 dengan koreksi
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.503

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HAKIMAH
Tanggal Lahir : 7 Agustus 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mangkahui
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.504

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DIANA
Tanggal Lahir : 1 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Batu Tojah
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.505

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SELAMET BASUKI

Tanggal Lahir : 1 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gatot Subroto
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 50 Kg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.506

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ERPAN
Tanggal Lahir : 8 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merpati
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 09 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.516

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ISABELLA EKA SILVANA

Tanggal lahir : 5 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sengaji No.6 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Peryaratan Perpanjangan STR ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 110/70mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.516

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RANGGA PRAGARA

Tanggal lahir : 22 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bondang II Gg. Bakti
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Peryaratan Pegawai Tugas Belajar ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Test HIV/AIDS : Negatif ( - )
Test HbsAg : Negatif ( - )
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Test NAPZA : Negatif ( - )
Gigi : Dalam Batas Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.519

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AKHMAD SYAPRIANSYAH

Tanggal lahir : 16 Desember 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merdeka Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................ Melengkapi Peryaratan Melamar Pekerjaan ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Tidak Buta Warna
Gigi : Dalam Batas Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.520

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : JUNIARDI
Tanggal lahir : 16 Juni 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Datah Parang Desa Sungai Lunuk RT.02 Kec. Tanah
Siang, Kab. Murung Raya
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Mengikuti Tes Calon Anggota Panwas Kabupaten Murung Raya......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 130/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 3/6
Visus OC : 3/6
Gigi : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.532

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NI GUSTI AYU PITRIA SEPTIANI, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : M. SALEH
Tanggal lahir : 7 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Mengurus SIM ......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 15 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NI GUSTI AYU PITRIA SEPTIANI

SIP. 446/086/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 3/6
Visus OC : 3/6
Gigi : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.06.2017.534

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YENI PADMASARI

Tanggal lahir : 14 Juli 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jln. Ahmad Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR.....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 dengan kacamata
Visus OC : 6/6 dengan kacamata
Gigi : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.06.2017.537

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : YOPRAN ERWIN

Tanggal lahir : 30 September 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jln. KH. Dewantara
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR.....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.06.2017.538

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS , Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RISNA SARI

Tanggal lahir : 29 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jln. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR.....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 16 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.534
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : CALVIANUS DE JANDO

Tanggal lahir/ Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Dikin Komp. RSUD Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP : 446/081/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 85 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.535
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MASIANI
Tanggal lahir/ Umur : 6 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Batu Tojah
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
......... Melengkapi Persyaratan Mencalokan Diri sebagai Aparat Desa Batu Tojah .........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP : 446/081/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.536
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NOR MAULANA

Tanggal lahir/ Umur : 9 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.PT.IMK KM.5 Ds. Puruk Kambang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT dan TIDAK
BUTA WARNA, untuk :

........................ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.536
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NOR MAULANA

Tanggal lahir/ Umur : 09 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.PT.IMK KM.5 Ds.Dirung Kambang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
................... Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan............. .........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP : 446/081/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 39 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP 2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.210
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : GIDEON
Tanggal lahir : 06 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa. Olung Nango
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan ………

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017. 580
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY ,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DEVI KRISTIANI G.L LUARI

Tanggal lahir : 27 JUNI 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sengaji Gg. Beringin No.123 Kel. Beriwit
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM .......................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.346
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SYAMSUDDIN
Tanggal lahir : 18 JUNI 1974
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ..........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan :80 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017. 548
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr.SAMUEL, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RANSISKA
Tanggal lahir : 17 September 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Bahitom
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. SAMUEL

Catatan:
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 47 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.550
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr.SAMUEL, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SYAMSUDDIN
Tanggal lahir : 18 Juni 1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi persyaratan Membuat SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. SAMUEL

Catatan:
Tinggi Badan : 175 cm
Berat Badan : 80 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.551
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr.SAMUEL, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ACHMAD FHARIJ

Tanggal lahir : 10 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Negara Danau Usung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi persyaratan Membuat SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. SAMUEL

Catatan:
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 43 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.552
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr.SAMUEL, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DEDY FATWANSARI

Tanggal lahir : 16 Pebruari 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Merdeka Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi persyaratan Membuat SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. SAMUEL

Catatan:
Tinggi Badan : 161 cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.553
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr.SAMUEL, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MARLIANI
Tanggal lahir : 01 Februari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Bondang Perumahan DPR Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. SAMUEL

Catatan:
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.555
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. TORRY, MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : MUHAMAD RIZKI

Tanggal lahir : 15 Juni 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulo Basan RT.10 RW.03 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Persyaratan Membuat SIM ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.558

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ANEKELIA, A.Md.AK

TTL : Bawan, 18 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Jend. Sudirman
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................................Melengkapi Berkas Pembuatan SIM ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.560

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Nama : YUTA SAHAZIMA

TTL : Tumbang Lahung, 4 Nopember 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. MT.Haryono No.93 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................................Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 21 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.07.2017.639

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MARIANTO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Amaliyah Sukma Putri

Tanggal lahir : 26 Januari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Padat kariya, Lemo.
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut di atas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

..................................... Melengkapi Berkas Melamar Perkerjaan ....................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MARIANTO
SIP.446/025/PSDMK/2016

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.564
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : TAKPELY
TTL : Batu Tojah, 5 Juni 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Batu Tojah
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

...................................Melengkapi Berkas untuk Menjadi Aparat Desa...............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.565
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : HETI HELPINON

TTL : 25 Mei 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Jl. Kol Katamso Blok B P.Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Persyaratan Seleksi Anggota PANWAS Kabupaten Murung Raya ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6 (dengan kaca mata)
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.566

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ROSITA
TTL : 27 Mei 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Ja’an
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Persyaratan Melamar pekerjaan ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6 (dengan kaca mata)
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.570

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : JOVI SAPUTRA

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tanggal lahir : 09 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. PT.IMK KM.05 Dirung Lingkin
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ..............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 23 Juni 2017
Dokter yang memeriksa,

dr. ENDY SUSENO

SIP.446/046/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.583

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ROFIVAH MUTHMAINAH

TTL : 18 September 2006
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Purnama
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan ................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 30 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.584

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ILMI FITDIN

TTL : 11 Nopember 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NIKEWINENI KHAROSIMA

Catatan:
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.252

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKEWINENI KHAROSIMA , Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : VILLIA LORENZA

Tanggal lahir : 25 Mei 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Alamat : Jl.A.Yani
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................. Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan ............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 30 Juni 2017
Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 145 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.493

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : INDAH DEWI SELPIA

Tanggal lahir : 10 APRIL 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Jl. A.Yani. No.60
Alamat : Jl.Bondang I Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Berkas Mengikuti reunian Nasional 2017...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDY SUSENO

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 48 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.494

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ENDY SUSENO, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : TRI PUJIATI

Tanggal lahir : 25 Februari 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Jl. Gatot Subroto
Alamat : Jl.Bondang I Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......... Melengkapi Berkas Mengikuti reunian Nasional 2017...........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.ENDY SUSENO

Tinggi Badan : 153 Cm

Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.498

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : DIAN HAFSARI FITRI

Tanggal lahir : 06 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Piere Tandean No 53 Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

Untuk Keperluan : Melengkapi berkas untuk mengikuti Raimuna Nasional 2017 (RAINAS)

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP. 446/081/SIP. D/PSDK/2017

Tinggi Badan : 157 Cm

Berat Badan : 82 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.609

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : IKRIMATUL ELMA

TTL : 31 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Batu Karang Rt. 01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
................................ Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIM C ..................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 Juli 2017
Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 142 Cm
Berat Badan : 39 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.609

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NOVIA
TTL : 28 Agustus 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Tumbang Olung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
untuk :
.................. Melengkapi Persyaratan Mengikuti Raimuna Nasional 2017 ..........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 04 Juli 2017
Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 630

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NI GUSTI AYU PITRIA SEPTIANI

Tanggal Lahir : 21 September 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Musak Jaya III
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Persyaratan Berkas Kredensial ....................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 06 Juli 2017
Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP.446/081/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 544

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr.SAMUEL, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HENGKY ALEXENDER

Tanggal lahir : 07-11-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merdeka Rt.05 Rw.01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

......................... Melengkapi Berkas Melamar Pekerjaan ..........................

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 08 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Samuel

Catatan:
Tinggi Badan : 168 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.493

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ANSELMA SILVIA

Tanggal lahir : 24 MEI 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Sungai Lunuk, RT 01
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 28 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP. 446/081/SIP. D/PSDK/2017

Tinggi Badan : 151 Cm

Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 632

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SETIAWAN IKA KAHARAPTO

Tanggal Lahir : 25 Januari 2000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Timanggung Silam
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Berkas Melanjutkan Pendidikan ....................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 JULI 2017
Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP.446/081/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.642

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : USWATUN HASANAH

Tanggal lahir : 14-07-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jendral Sudirman RT. 05
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Berkas Perpanjangan SIM …………...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 12 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP.446/081/SIP.D/PSDK/2017

Tinggi Badan : 148 Cm

Berat Badan : 58 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi :-

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.643

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. PIPIK RIFAI,Msc.Sp.Pd, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : Letus Tarung Anggraha,Amd.Kep

Tanggal lahir : 16 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Kihajar DewantaraRt.04
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Berkas Pendaftaran Mahasiswa Baru…………...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
PADA TANGGAL : 13 JUNI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. PIPIK RIFAI,Msc.Sp.Pd

SIP.446/612/SIP.D/PSDMK/2017

Tinggi Badan : 168 Cm

Berat Badan : 98 Kg
Tekanan Darah : 120/90
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD :-
Visus OC :-
Gigi :-

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.662

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : MASMUJI
TTL : 11 Nopember 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Desa Muara Bumban RT.002
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
............... Melengkapi Persyaratan sebagai Calon Anggota Panwaslu Kab. Mura ...............

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 17 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163,5 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Buta Warna Parsial (Green)
Gigi : Gp 4

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.11.2016. 057

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : NURASIAH
Tanggal lahir : 15 Juli 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Bondang 2 Gang. Bakti Puruk Cahu
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 12 November 2016

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : Dalam batas normal 1/60
Visus OC : Dalam batas normal 1/60
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 672

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : AHMAD SAMUDRA

Tanggal lahir : 17 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Panu’ut
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Calon Perangkat Desa ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.494

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : FERY AGUSTINUS

Tanggal lahir : 30 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Bukit Tinggi
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP. 446/081/SIP. D/PSDK/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 60 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.06.2017.497

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ANGELA PUTRI, Dokter Pemerintah pada Rumah
Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat
Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : HUSNUL MUSTAKIM

Tanggal lahir : 22 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Respen Dikin Blok C No.141
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 19 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. ANGELA PUTRI

SIP. 446/081/SIP. D/PSDK/2017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Tinggi Badan : 165 Cm

Berat Badan : 67 Kg
Tekanan Darah : 110/80
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.677

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LIBUR
Tanggal lahir : 19 April 1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kalang Kaluh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Persyaratan Pencairan Honor Pemerintah Desa ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Normal

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.05.2017.678

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : WONDO DWI FABIO TIRTO

Tanggal lahir : 26 Juli1999
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Batu Bondang
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................. Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan ...........................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 20 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. YOHELIO PRIAWAN SIBU

Catatan:
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 72 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-3

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.194

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : H. MUJRI
Tanggal lahir : 22 Agustus 1964
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Veteran
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................... Melengkapi Persyaratan Berkas Pembuatan SIM .................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 22 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 155 Cm

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Berat Badan : 53 Kg
Tekanan Darah : 120/80
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.379

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NIKE WINENI KHAROSIMA, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RIBUT APRIANTO

Tanggal lahir : 12 APRIL1998
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL.KOL.UNTUNG SURAPATI
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT untuk :

................ Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 JULI 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.NIKEWINENI KHAROSIMA
SIP. 446/045/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 51Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6, dengan koreksi
Visus OC : 6/6, dengan koreksi
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 689

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : IKHSAN GUNADI HARIYONO PUTRA

Tempat, Tanggal lahir : Muara Tupuh, 5 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Muara Tupuh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 690

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : YOGA AL QHUSAIRI

Tempat, Tanggal lahir : 26 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Muara Tupuh
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 38 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017. 691

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FERKANES
Tempat, Tanggal lahir : Sungai Gula, 6 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Ds.Sungai Gula
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.............................. Melengkapi Persyaratan untuk Tes TNI ................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi :-
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.691

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI , Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : FERKANES
Tempat, Tanggal lahir : Sungai Gula, 6 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Alamat : Ds.Sungai Gula
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas bukan pengguna / pemakai NARKOBA dan
PSIKOTROPIKA

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 24 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.696

Yang bertanda tanggan dibawah ini, dr. NI GUSTI AYU PITRIA SEPTIANI, Dokter
Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk
Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah
memeriksa dengan teliti :

Nama : JUANDA SAPUTRA

Tanggal lahir : 11 Januari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Sengaji No.41 Kel. Beriwit
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :
...................................... Melengkapi Persyaratan Mengurus SIM ......................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 25 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NI GUSTI AYU PITRIA SEPTIANI

SIP. 446/086/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.626

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : SABARIADI
Tanggal lahir : 16 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai Lunuk
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Tinggi Badan : 158 Cm

Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : AB
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
NO : YM.00.07.2017.626

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : ALAMSYAH, S.hut

Tanggal lahir : 05 Agustus 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Merdeka RT. 002 Kel/Desa Beriwit Kec. Murung
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.................................. Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 26 Juli 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Tinggi Badan : 164 Cm

Berat Badan : 74 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.02.2017.224

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.TORRY, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum
Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah (Janji)
sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : SITO
Tanggal lahir : 13-03-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa TAMBELUM LAMA,MANGKALISOI
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................ Melengkapi Berkas Perpanjangan SIM …………...................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 MARET 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 62 Kg
Tekanan Darah : 130/80
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : GP-2

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.162
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : ILMI HADI

Tanggal lahir : 08 April 1954
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Babuat
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......... Melengkapi Persyaratan Berkas Pemyetoran HAJI .........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 125 Cm
Berat Badan : 42 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.163
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : NORHAYATI
Tanggal lahir : 09 Juli 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Babuat
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......... Melengkapi Persyaratan Berkas Pemyetoran HAJI .........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 120 Cm
Berat Badan : 38 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.164
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : RAKUTIH
Tanggal lahir : 06 Oktober 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Ja’an
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2017.165
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. TORRY,MMRS, Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan mengingat Sumpah
(Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :

Nama : EDO PRISANDI

Tanggal lahir : 01 Desember 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Piere Tandean
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

.......... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .........

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 01 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. TORRY, MMRS

NIP. 19770512 200903 1 004

Catatan:
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Gp-2
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.06.2017.496

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. NI GUSTI AYU PIRIA SEPTIANI, Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : RAHMATIN
Tanggal lahir : 01 Oktober 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Muara Ja’an
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

............................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan .............................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 02 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. NI GUSTI AYU PITRIA SEPTIANI

SIP: 446/082/SIP.D/PSDK/2017

Catatan:
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6 dengan koreksi
Visus OC : 6/6
Tes Warna : Normal
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.08.2017. 750

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : CLAUDIUS ANDRICUS GALLIO

Tanggal lahir : 07-12-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : DesaKaral i
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

................................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 03 Agustus 2017

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Tekanan Darah : 160/80mmHg
Golongan Darah :B
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.07.2018.2541

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : Hj. LILIS SURYANI

Tanggal lahir : 08 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulo Basan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM.A ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 JULI 2018

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.07.2018.2542

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : Hj. LILIS SURYANI

Tanggal lahir : 08 Agustus 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulo Basan
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Pembuatan SIM.C ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 11 JULI 2018

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :O
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO : YM.00.07.2018.1829

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LISA RIYANI

Tanggal lahir : 12 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merdeka
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 JULI 2018

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PURUK CAHU
Jl. A Yani No.497 Telp. (0528) 31786 Fax. (0528) 31300 Puruk Cahu 73911

RB 076

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : YM.00.07.2018.1829

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. MIRANTY PUSPITA SARI, Dokter Pemerintah pada
Rumah Sakit Umum Daerah Puruk Cahu Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu, dengan
mengingat Sumpah (Janji) sewaktu menerima Jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti :

Nama : LISA RIYANI

Tanggal lahir : 12 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Merdeka
Atas Permintaan : Sendiri
Surat Tanggal : - Nomor : -

Dan menyatakan bahwa nama tersebut diatas secara klinis dinyatakan SEHAT,

untuk :

........................... Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan ...................................

Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PURUK CAHU

PADA TANGGAL : 13 JULI 2018

Dokter yang memeriksa,

dr.MIRANTY PUSPITA SARI

NIP. 19830727 201503 2 001

Catatan:
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Golongan Darah :-
Mata : Visus OD : 6/6
Visus OC : 6/6
Gigi : Baik