Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK Dr. H.

SUPARTO
Jl. Masjid Assalam / Jl. Rahadi Ismail Kelurahan Tuan-Tuan Kecamatan Benua Kayong
Kabupaten Ketapang Kal-Bar
Telp: 0534-3036142

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter : Dr. H. Suparto

Menerangkan bahwa,

TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara/i:

Nama Lengap :

Nomor KTP :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir :

Pada Umr :

Status :

Alamat :

Pada Tanggal Pukul WIB dikarenakan

Demikian surat keterangan kemtian ini kami terbitkan agar dapat dipergunakan
semestinya dan sebaik- baiknya.

Ketapang, .................................

(dr. H. Suparto)

Anda mungkin juga menyukai