SUPARTO
Jl. Masjid Assalam / Jl. Rahadi Ismail Kelurahan Tuan-Tuan Kecamatan Benua Kayong
Kabupaten Ketapang Kal-Bar
Telp: 0534-3036142
Menerangkan bahwa,
Nama Lengap :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Pada Umr :
Status :
Alamat :
Demikian surat keterangan kemtian ini kami terbitkan agar dapat dipergunakan
semestinya dan sebaik- baiknya.
Ketapang, .................................
(dr. H. Suparto)