FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Nama Pasien :

No.RM :

Umur :

Alamat :

Jenis kelamin :

Diagnosa Medis :

Keluarga yang bisa dihubungi :

Jika kebutuhan privasi yang diharapkan pasien pada saat wawancara klinis, pemeriksaan.
Prosedur/tindakan, pengobatan dan transportasi.

1. Privasi terhadap lawan jenis

2. Privasi terhadap orang lain

3. Privasi terhadap bagian tubuh tertentu

4. Privasi terhadap informasi penyakitnya

Tanjung Morawa,…………………

Petugas RS Pasien/Keluarga

(………………………) (……………………….)