CONTOH DATA REKAM MEDIK

JENAZAH (pemeriksaan luar)

No. RM- IKF : 019560

Nama : tidak diketahui

Jenis Kelamin : Laki -Laki

Umur : tidak diketahui

Alamat : tidak diketahui

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
JL PRAMUKA No. 27 KEMILING
BANDAR LAMPUNG
No telp.0721-271112/ faks 0721-27119
Tahun 2019

2
 STATUS MAYAT/JENAZAH (KORBAN MATI)
(Diisi Berdasarkan Anamnesa)
Dari : (Keluarga korban atau jenazah / Penyidik/ Penanggung Jawab)

IDENTITAS JENAZAH :
1. Nama : Tidak diketahui
2. Jenis kelamin : (L/ P)
3. Tempat/ Tgl Lahir : Tidak Diketahui
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Tidak diketahui
6. Pendidikan : Tidak diketahui
7. Pekerjaan : Tidak diketahui
8. Alamat Tinggal : Tidak Diketahui
9. No telpon : Tidak Diketahui
10.Alamat (Tempat Kejadian Perkara) : Sukajaya lempasing, kabupaten
pesawaran Bandar Lampung

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB JENAZAH :

1. Nama : AIPTU Muhammad Hafidz, SH., MH
2. Jenis kelamin : (L/ P)
3. Hubungan dengan korban/ jenazah : Penyidik

3
4. Alamat Tinggal : Jl. Pramuka No 34 Kota Bandar Lampung
No telpon 081278188771

KETERANGAN TAMBAHAN
1. Surat Permintaan VeR dari Kepolisian (Penyidik) :
Ada / Tidak (coret yang tidak perlu)
No Surat Permintaan VeR : 08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim
Instansi Penyidik : Kepolisian Resort Pesawaran
Nama Penyidik : Muhammad Hafidz , SH.,MH
NRP Penyidik : 19360121
Pangkat Penyidik : AIPTU
2. Hari dan Tgl Permintaan : selasa 16 juli 2019
3. Persetujuan Tindakan Medis : Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
4. Surat Pencabutan Visum : Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
5. Surat Ket. Tidak Mampu : Ada /Tidak (coret yang tidak perlu)
6. Lain –lain : Pemeriksaan Luar

PEMERIKSAAN DILAKUKAN OLEH :

1. Nama Dokter Yang Memeriksa : dr.Rara Novtria
Paraf : …………….………………………………………………..
2. Nama Asisten I & II : Rhadila, S.Kep., Ners, & Rania sumila S S.Ked
Paraf : ………………………………………………………………
3. Hari/ Tanggal, dan Jam Pemeriksaan : 16 juli 2019 jam 08.00.

CATATAN KHUSUS : JENIS KASUS/ PERISTIWA KEJADIAN

Lihat atau sesuaikan dengan surat permintaan visum penyidik (dugaan
korban peristiwa)
1. Perlukaan yang menyebabkan kematian:
a. Penganiayaan
b. Pengeroyokan
c. Perkelahian terbuka
d. Kekerasan dalam rumah tungga
e. Penembakan

4
 f. Kebakaran
g. Kecelakaan
h. Dan lain-lain: ………………………………………….
2. Pembunuhan disertai Kejahatan Seksual:
a. Perkosaan
b. Perbuatan cabul
c. Perkosaan dan perbuatan cabul
d. Dan lain-lain :…………………………………………
3. Keracunan :
a. Keracuanan sianida
b. Keracunan alcohol
c. Keracunan zat sedative
d. Dan lain-lain :……………………………………..
4. Pembunuhan Dengan Cara Asfiksia mekanik :
a. Gantung
b. Jerat
c. Cekik
d. Bekap
e. Sumpal (rongga mulut dan kerongkongan)
f. Tenggelam
g. Burking (penekanan dada dan perut)
h. Sufokasi
i. Dan lain-lain:……………………………………………..
5. Kematian mendadak karena penyakit
6. Pembunuhan anak sendiri
7. Abortus

5
 ANAMNESIS
(Diisi Berdasarkan Anamnesa)
Dari :
Keluarga jenazah/ Penyidik/ Penanggung Jawab jenazah * coret yang
tidak perlu

PERTANYAAN (BOLEH DIGANTI ATAU BUAT SENDIRI

SESUAIKAN DENGAN KASUSNYA):
1. Peristiwa apakah yang terjadi atau dialami korban ?
2. Kapan hal tersebut terjadi (Pada saat/ peristiwa apa itu terjadi) ?
3. Dimana tempat kejadian/ peristiwa tersebut?
4. Apakah korban sadar pada waktu peristiwa tersebut terjadi?
5. Apakah diketahui ada saksi mata atau diketahui jumlah pelaku atau
dikenal identitas pelakunya?
6. Apakah diketahui atau adakah alat-alat atau benda-benda yang dipakai
pelaku pada peristiwa tersebut?
7. Apakah diketahui berapa kali peristiwa tersebut terjadi atau dialami
koraban atau dilihat saksi mata?
8. Sudahkah pelakunya tertangkap?
9. Apakah sebelumnya diketahui ada riwayat penyakit atau penggunaan
obat pada korban?
10. Bagaimana posis korban saat ditemukan?

Jawaban :
1. Diduga adanya peristiwa penenggelaman oleh seseorang yang belum
diketahui ( Dari penyidik)
2. Tidak diketahui (Dari Penyidik)

3
3. Peristiwa itu terjadi di Pantai Mutun pesawaran, Sukajaya Lempasing,
Padang Cermin (Dari Penyidik)
4. Tidak diketahui (Dari Penyidik)
5. Tidak diketahui (Dari saksi mata)
6. Berdasarkan keterangan saksi mata yang melihat hanya ada baju
berwarna biru lengan pendek ukuran M tanpa motif disamping korban
(Dari saksi mata)
7. Tidak diketahui (Dari Penyidik)
8. Pelaku masih masih belum diketahui (Dari Penyidik)
9. Tidak diketahui (Dari Penyidik)
10. Dalam posisi telungkup, mengapung di atas permukaan air ,yang

tersangkut oleh berbatuan di pantai tersebut (Dari saksi mata))

4
 LAPORAN REKAM MEDIS
-------------------------------------------------------------------------------------
TEAM PEMERIKSA BARANG BUKTI
Penanggung Jawab : dr. Rara Novtria
No telpon : 081278189891
Asisten : Rhadila Anjani, S.Kep., Ners
-------------------------------------------------------------------------------------
JENIS PEMERIKSAAN : Pemeriksaan Luar
-------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN DILAKUKAN PADA
Hari dan Tanggal : 16 juli 2019
Jam : 08.00
-------------------------------------------------------------------------------------
ATAS PERMINTAAN TERTULIS DARI (INST. KEPOLISIAN):
Kepolisian Resort Pesawaran
-------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERMINTAAN DIANTAR PADA
Hari dan Tanggal : 16 juli 2019
Jam : 08.00
No. Pol : 08/VER/XII/2018/PBL/Reskrim
Pangkat penyidik : AIPTU
NRP Penyidik : 19360121
-------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERMINTAAN DITERIMA PADA
Hari dan Tanggal : 16 juli 2019
Jam : 08.00
Nama Penerima : dr.Rara Novtria
Tanda tangan : …………………………………………………..

1
Disaksikan Oleh
Penyidik : Muhammad Hafidz., SH, MH
Tenaga Kesehatan : 1.Rhadila Anjani., M.Kep, Ners
: 2.Rania Sumila S S.Ked
-------------------------------------------------------------------------------------
DATA JENAZAH/ BARANG BUKTI
Nama jenazah : tidak diketahui
Warga Negara / Suku Bangsa / Ras : Indonesia
Umur : Tidak diketahui
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan,
Agama : tidak diketahui
Pendidikan Terakhir : tidak diketahui
Pekerjaan : Tidak diketahui
Alamat : Tidak diketahui
-------------------------------------------------------------------------------------
Perkiraan Sebab Kejadian / Kekerasan : Tenggelam
-------------------------------------------------------------------------------------

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

2
 No. Surat : 08 /VII/8-KFM/PBL/ 2019
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama ; Muhammad Hafidz., SH,MH
2 Umur ; 29 Tahun
3 Jenis kelamin ; laki - laki
4 Pekerjaan ; Penyidik Kepolisian
5 Alamat ; Jl. Pramuka No 34 Kota Bandar Lampung

Adalah benar keluarga dari korban yang bernama ; tidak diketahui

Hubungan keluarga dengan korban sebagai ; Penyidik
Melalui surat ini, saya mewakili keluarga korban menyatakan setuju/ tidak
setuju (* coret yang tidak perlu) dilakukan pemeriksaan terhadap tubuh
korban (keluarga kami) atas nama : tidak diketahui, . Hal ini saya
sampaikan setelah terlebih dahulu mendapat penjelasan medis dari dokter
tentang maksud dan tujuan serta hal lain yang terkait dengan pemeriksaan
tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan demi Kepentingan Pengadilan.

Nama tempat dan tgl,16 juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Muhammad Hafidz., SH, MH

Saksi :
1. Novaldo Yudha S

PEMERIKSAAN MEDIS

3
(Pemeriksaan Benda-Benda, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Tambahan)
1.1. Pembungkus jenazah: (Sebutkan jenis pembungkus, motif, warna, dan
hal penting lainnya yang terdapat pada benda tersebut)
Tidak diketahui.
1.2. Penutup jenazah: (Sebutkan jenis penutup, motif, warna, dan hal
penting lainnya yang terdapat pada benda tersebut)
Tidak diketahui
1.3. Label jenazah : (Sebutkan identitas yang tertulis di label jenazah dan
lebel diikat dibagian tubuh mana dari jenazah)
Nama : tidak dikrtahui, Tanggal lahir : tidak diketahui, label diikat
pada jempol kaki kanan korban
1.4. Benda di samping jenazah : (Sebutkan jenis benda, motif, warna, dan
hal penting lainnya yang terdapat pada benda tersebut)
Baju biru tanpa motif lengan pendek ukuran M
1.5. Perhiasan yang dipakai jenazah : (Sebutkan jenis perhiasan, motif,
warna, letak perhiasan di tubuh korban dan hal penting lainnya yang
terdapat pada perhiasan tersebut)
Tidak ditemukan

1.6. Pakaian yang digunakan jenazah :

(Sebutkan dengan lengkap : jenis pakaian, warna dasar, corak,
robekan, bercak darah, bercak mani, pasir, lumpur dan lain-lain (di
urutkan dari luar ke dalam)
a. Satu buah celana pendek berwarna hitam berbahan jeans tanpa

motif yang diselimuti oleh pasir dan teraba lembab.

b. Satu buah celana dalam warna biru dongker berbahan katun tanpa
motif ukuran M yang diselimuti oleh pasir dan teraba lembab.

1.7. Tanda Pasti Kematian

a. Lebam Mayat : ditemukan

4
 Lokasi di daerah : terdapat dikepala bagian depan, dada depan,
ekstremitas bawah dan atas bagian depan
Warna : merah gelap / merah keungguan
Penilaian : tidak hilang pada saat penekanan
b. Kaku Mayat : ditemukan
Lokasi di daerah : Diseluruh tubuh
Penilaian : tidak dapat digerakan
c. Pembusukan : tidak ditemukan
Sebutkan ciri pembusukan (seperti : bau, warna, pembengkakan,
pengelupasan, kehancuran jaringan, rambut dan kuku yang mudah
dicabut dll. )
1.8. Identifikasi Umum
a. Jenis kelamin Laki - Laki,
b. Umur tidak diketahui
c. Ras Weddoid
d. Warna kulit sawo matang,
e. Perawakan (sangat kurus – kurus – baik/cukup – gemuk – sangat
gemuk)
f. Berat Badan Tidak diketahui
g. Panjang Badan 165 cm
h. Panjang Rambut 7 cm,
i. Bentuk Rambut Lurus,
j. Warna Rambut Hitam,
1.9. Identifikasi Khusus :
Kelainan bawaan, cacat tubuh, jaringan parut luka, tatto, dll
Tidak diketahui
1.10.Pemeriksaan Fisik (Pemeriksaan fisik untuk menilai segala hal sesuai
dengan kondisi pemeriksaan medis pada setiap regio pada tubuh
korban, selain dari luka serta patah tulang)
1. Pemeriksaan Kepala
a. Bagian Kepala yang tertutup rambut
Tidak ditemukan
b. Bagian Kepala Yang Tidak Tertutup rambut
1. Dahi
Bentuk : dalam batas normal

5
 Kelainan : tidak ditemukan
2. Mata
Bentuk : dalam batas normal
Selaput kelopak mata : kanan dan kiri putih kemerahan/
petekie (bintik perdarahan)
Selaput bola mata :kanan dan kiri putih kemerahan/
petekie (bintik perdarahan)
Tirai mata (iris mata) : dalam batas normal
Teleng mata (pupil mata) : kanan dan kiri melebar
Kelainan : tidak ditemukan
3. Hidung
Bentuk : dalam batas normal
Lubang hidung : adanya busa halus sukar pecah,
terdapat pasir
4. Pipi
Bentuk : dalam batas normal
Kelainan : tidak ditemukan
5. Telinga
Bentuk : dalam batas normal
Lubang telinga : dalam batas normal
Kelainan : tidak ditemukan
6. Rahang atas dan rahang bawah
Bentuk : dalam batas normal
Kelainan : tidak ditemukan
7. Mulut
Bentuk : dalam batas normal
Permukaan Bibir : kebiruan/ sianosis, busa halus sukar
pecah
Rongga Mulut : terdapat pasir
Atap rongga mulut : dalam batas normal
Lidah : dalam batas normal
Kelainan : tidak ditemukan
8. Gigi Geligi
Bentuk : dalam batas normal
Jumlah gigi geligi : 32
Penilaian permukaan gusi : dalam batas normal
Kelainan : tidak ditemukan

6
 Susunan Gigi Geligi (NumenKlatur Gigi)
beri tanda sesuai keterangan
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Keterangan :
X = Tanggal / copot
O = Berlubang
V = Tinggal akar
# = Patah
Y = Belum tumbuh
2. Pemeriksaan Leher
Simetris, tidak ada pembengkakan
3. Pemeriksaan Dada
Dalam batas nomal dan tidak ada kelainan
4. Pemeriksaan Perut
Dalam batas normal dan tidak ada kelainan
5. Pemeriksaan Punggung
Dalam batas normal dan tidak ada kelainan
6. Pemeriksaan Pinggang
Dalam batas normal dan tidak ada kelainan
7. Pemerikaan Pinggul
Dalam batas normal dan tidak ada kelainan
8. Pemeriksaan Bokong
Dalam batas normal dan tidak ada kelainan
9. Pemeriksaan Dubur
Terdapat feses dan tidak ada kelainan
10. Pemeriksaan Anggota gerak atas
Jari sianosis/kebiruan, akral dingin, terdapat tanda - tanda kekerasan,
11. Pemeriksaan Anggota gerak bawah
Jari sianosis/kebiruan. akral dingin, dan terdapat tanda – tanda
kekerasan

1.11.Pemeriksaan luka – luka (deskripsi luka)

Sebutkan secara sistematik : jenis luka, jumlah luka, lokasi luka,
bentuk luka, warna luka, ukuran luka, koordinat luka dari titik-titik
anatomis tubuh dan hal lain yang diperlukan seperti : Arah luka, tepi

7
 luka, jembatan jaringan, sekitar luka / klim, dasar luka, benda asing
di sekitar luka, dll.
1. didapatkan 1 luka memar di dahi sebelah kanan, berbentuk bulat,

warna merah kebiruan, berdiameter 5 cm, jarak 1 cm dari tumbuh

rambut dan 1 cm dari rambut alis, terdapat pembengkakan,
2. Didapatkan 1 luka memar di pipi sebelah kanan, berbentuk tidak
beraturan, warna merah kebiruan, berukuran panjang 6 cm dan
lebar 4 cm, jarak 4 cm dari telinga kanan dan 2 cm dari cuping
hidung, terdapat pembengkakan.
3. Didapatkan 2 luka memar di punggung atas kanan dan kiri, 1 luka
memar di pundak kanan berukuran panjang 7 cm dan lebar 6 cm,
jarak dari puncak pundak 7 cm dan jarak dari leher 3 cm. 1 luka
memar di pundak kiri berukuran panjang 6 cm, lebar 5 cm, jarak
dari leher 4 cm, jarak dari puncak pundak 6 cm, berwarna merah
kebiruan, berbentuk tidak beraturan, terdapat pembengkakan.
4. Didapatkan 1 luka lecet di lengan bawah, berbentuk lonjong,
warna merah gelap, berukuran panjang 12 cm dan lebar 5 cm,
jarak dari puncak pundak 11 cm, jarak dari siku 4 cm, teraba kasar
dan terdapat pasir.
5. Didapatka 2 luka lecet di lutut sebelah kiri dan kanan, 1 luka lecet
sebelah kanan berdiameter 6 cm, jarak 13 cm dari paha dan jarak
14 cm dari tungkai bawah sebelah depan, 1 luka lecet sebelah kiri
berdiameter 7 cm, jarak 14 cm dari paha dan jarak 13 cm dari
tungkai bawah sebelah depan, bentuk bulat, berwarna merah
gelap, teraba kasar dan terdapat pasir.

1.12.Penilaian Tanda-tanda patah tulang

Tidak ditemukan
1.13.Pemeriksaan Laboratorium

8
 1. Pemeriksaan darah, feces dan urin (sebutkan jenis sampelnya, jenis
pemeriksaannya dan indikasinya dengan lengkap)
a. Pemeriksaan darah :sampel untuk golongan darah.
b. Pemeriksaan urin : sampel untuk mengetahui adanya kandungan zat

adiktif dan alcohol.

2. Radiologi (sebutkan regionya, dan indikasinya dengan lengkap)
tidak dilakukan
3. Toksikologi khusus (sebutkan sampelnya, jenis pemeriksaannya dan
indikasinya dengan lengkap)
Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan Lainnya spt : mikrobiologi, parasitologi, kimia, EKG,
SCAN, dll (sebutkan jenis sampelnya, jenis pemeriksaannya dan
indikasinya dengan lengkap)
Tidak dilakukan
1.14.Hasil Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah jantung : Golongan darah A, elektrolit
b. Pemeriksaan urin : zat adiktif dan alcohol (-)
1.15.Saran
Harus dilakukan Autopsi

1.16.Rencana Tindakan Selanjutnya

1. Pengawetan jenazah
2. Pengiriman Jenazah
3. Penguburan Jenazah
4. DLL

1.17. Kesimpulan
Dinyatakan beberapa penilaian seperti : Identitas mayat, tanda
pasti kematian, jenis kekerasan, lokasi kekerasan dan penyeba
kekerasan berdasarkan jenis kekerasan tersebut, waktu dan sebab
kematian.
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap jenazah yang dikenal dengan
jenis kelamin Laki - Laki umur tidak diketahui, berat badan tidak
diketahui, panjang badan 165 cm, warna kulit sawo matang, rambut

9
 hitam lurus dengan ciri khusus tidak diketahui. Menurut keterangan
penyidik, korban ditemukan sekitar jam 07.00 pagi hari selasa
tanggal 16 juli 2019 di pantai mutun pesawaran lampung oleh warga
sekitar. Pada pemeriksaan luar jenaza ditemukan adanya tanda-tanda
pasti kematian. Tanda-tanda yang didapatkan yakni livor mortis
(lebam mayat) berwarna merah gelap/merah keungguan, rigor mortis
(kaku mayat) pada seluruh tubuh korban yang tidak dapat lagi
digerakan dan tidak ditemukan tanda pembusukan. Ditemukan
sianosis (pucat) pada daerah ujung-ujung jari dan pada permukaan
bibir. Adanya cadaveric spasme (kaku dimana keadaan korban saat
berusaha menyelamatkan diri) dan Adanya memar di daerah dahi
sebelah kanan dan pipi dan bagian punggung kanan dan kiri akibat
kekerasan tumbul. Dan juga terdapat luka lecet di daerah lengan
bawah kiri, lutut kiri dan kanan akibat kekerasan tumpul.
Berdasarkan penilaian dari tanda pasti kematian, dapat diperkirakan
saat atau waktu terjadinya kematian pada jenazah jam 08.00 WIB
yang lalu dihitung dari saat korban/mayat diperiksa.

I. UNTUK KORBAN PERLUKAAN:

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda kekerasan
(luka, patah tulang, lepas sendi, perdarahan, dll) berupa :
1. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, memar di daerah :
dahi , akibat kekerasan tumpul.
2. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, memar di daerah : pipi
, akibat kekerasan tumpul.
3. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, memar di daerah :
pundak kanan dan kiri, akibat kekerasan tumpul.

4. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, lecet di daerah :

lengan bawah kiri, akibat kekerasan tumpul.

10
 5. Luka/ patah tulang, lepas sendi, perdarahan, lecet di daerah : lutut
kanan dan kiri, akibat kekerasan tumpul.

II. UNTUK KORBAN KEJAHATAN SEKSUAL (perkosaan dan

percabulan) selain penilaian tanda kekerasan di seluruh tubuh,
dinilai juga :
1. Jenis kelamin korban : benar seorang wanita / bukan seorang
wanita (coret yang tidak perlu), berdasarkan penilaian:
Tidak ada
2. Tanda persetubuhan di alat kelamin : ada tanda persetubuhan /
tidak ada tanda persetubuhan (coret yang tidak perlu), berdasarkan
penilaian:
Tidak ada
3. Batasan usia : di bawah umur/ kurang dari 15 tahun/ lebih dari 15
tahun saat peristiwa terjadi (coret yang tidak perlu), berdasarkan
penilaian:
Tidak ada
4. Serta penilaian tambahan lainnya dari hasil pemeriksaan
laboratorium (pemeriksaan laboratorium):
Tidak ada

III. Untuk Kasus Keracunan (segala hal yang berhubungan dengan

penilaian tentang racun dan dampak racun bagi kesehatan)
1. Penilaian jumlah jenis zat beracun yang masuk ke dalam tubuh :
Tidak ada
2. Nama jenis-jenis zat beracun :
Tidak ada
3. Dosis masing-masing zat beracun yang ditemukan di dalam tubuh:
Tidak ada
4. Cara zat beracun masuk ke dalam tubuh :
Tidak ada
5. Efek samping negatif/ Tanda klinis (kelainan pada tubuh yang
ditimbulkan oleh jenis zat beracun di atas):
Tidak ada

11
 6. Hal lain perlu dicatat atau dilaporkan/ disampaikan dokter :
Tidak ada
IV. Untuk Kasus PAS (segala hal yang berhubungan dengan penilaian
tentang PAS)
1. Penilaian Viabilitas berdasarkan :
Tidak ada
2. Penilaian lahir hidup atau mati berdasarkan :
Tidak ada
3. Sempat bernafas atau tidak sempat bernafas berdasarkan :
Tidak ada
4. Terdapat tanda tanda perawatan atau tidak berdasarkan :
Tidak ada
5. Ada atau tidaknya tanda tanda kekerasan berdasarkan :
Tidak ada
Sebab pasti kematian korban tidak dapat ditentukan oleh karena hanya
dilakukan pemeriksaan luar.
Perkiraan sebab kematian korban adalah Asfiksia (mati lemas/gagal
pernafasan) oleh karena masuknya air kedalam saluran pernafasan
Akibat terbenamnya seluruh atau sebagian tubuh ke dalam air akibat
tenggelam.
Demikian Saya uraikan Rekam Medik ini saya buat dengan sejujurnya
atas sumpah dokter, sesuai dengan Undang Undang dan peraturan
yang berlaku.
Dokter yang memeriksa dan menulis rekam medik

dr. Rara Novtria

NIP. 19971119201901052017

12
KETERANGAN PENGAWETAN (EMBALMING) JENAZAH
No. Surat :474.3/ -KFM/ / / 20

Melalui surat ini, saya menerangkan bahwa pada

hari____tanggal____, pukul; ______ WIB, telah dilakukan
pengawetan jenazah terhadap:
1 Nama ;
_____________________________________________
2 Umur ;
_____________________________________________
3 Jenis kelamin ; _____________________________________
4 Pekerjaan ;
______________________________________
5 Agama ; _______________________________________
6 Warga negara ; _____________________________________
7 Alamat ;
_________________________________________

Adapun maksud dan tujuan dari dilakukan pengawetan tersebut

adalah:
_______________________________________________________
_____
_______________________________________________________
_____
_______________________________________________________
_____

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,_________2018
Dokter yang memeriksa,

13
 _______________________
NIP.......................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Surat :474.3/8-KFM/PBL/ 2019
Keterangan Pemeriksaan Orang Meninggal Dunia, Termaktub Dalam
Ayat 1 Dari Undang-Undang Pemeriksaan Orang Meninggal Dunia
(Staatblad 1916 No: 642).

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Rara Novtria selaku Dokter di
Instalasi Pemulasaraan Jenazah/ Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Rumah Sakit Universitas Malahayati Bandar Lampung, menerangkan
bahwa, pada hari ini tgl/ bln/ thn; 16 juli 2019, jam 08.00 WIB, telah
menyaksikan mayat dengan identitas sebagai berikut :
Nama : tidak diketahui
Umur : tidak diketahui
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan.
Pekerjaan : tidak diketahui
Agama : tidak diketahui
Warga Negara : Indonesia
Alamat : tidak diketahui

Dan telah dilakukan pemeriksaan terhadap mayat tersebut di atas, sesuai

ketentuan yang berlaku di Instalasi P.J/ Kedokteran Forensik dan
Medikolegal di RS Universitas Malahayati Bandar Lampung.
Dengan diagnosa kematian ; Asfiksia (mati lemas/gagal pernafasan)
Berdasarkan hasil pemeriksaan ; Pemeriksaan Luar

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya berdasarkan sumpah

jabatan, untuk dapat dipergunakan menurut peraturan yang berlaku.

Bandar Lampung,16 juli 2019

Dokter yang memeriksa,

14
 dr. Rara Novtria
NIP. 19971119201901052017

LAMPIRAN
Visum08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim

Dokter : dr.Rara Novtria

Asisten : Rhadila Anjani., S.Kep, Ners

Rania Sumila S S.Ked

Kasus : tenggelam disertai kekerasan

tumpul

15
16
Visum08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim

Dokter : dr.Rara Novtria

Asisten : Rhadila Anjani., S.Kep, Ners

Rania Sumila S S.Ked

Kasus : Tenggelam disertai kekerasan

tumpul

17
Visum08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim

Dokter : dr.Rara Novtria

Asisten : Rhadila Anjani., S.Kep, Ners

Rania Sumila S S.Ked

Kasus : Tenggelam disertai kekerasan

tumpul

18
Visum08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim

Dokter : dr.Rara Novtria

Asisten : Rhadila Anjani., S.Kep, Ners

Rania Sumila S S.Ked

Kasus : Tenggelam disertai kekerasan

tumpul

19
Visum08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim

Dokter : dr.Rara Novtria

Asisten : Rhadila Anjani., S.Kep, Ners

Rania Sumila S S.Ked

Kasus : Tenggelam disertai kekerasan

tumpul

20
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

21
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

22
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

23
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

24
Visum08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim

Dokter : dr.Rara Novtria

Asisten : Rhadila Anjani., S.Kep, Ners

Rania Sumila S S.Ked

Kasus : Tenggelam disertai kekerasan

tumpul

1
Visum08/VER/VII/2019/PBL/Reskrim

Dokter : dr.Rara Novtria

Asisten : Rhadila Anjani., S.Kep, Ners

Rania Sumila S S.Ked

Kasus : Tenggelam disertai kekerasan

tumpul

2
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

3
4
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

5
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus

6
7
No. Rekam Medik / Visum

Dokter

Asisten

Kasus