1

BAB I
STATUS PASIEN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI SMF
RADIOLOGI RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa : Rara Novtria

NPM : 19360209

Dokter Pembimbing : dr. Heny Damajanti, Sp.Rad., M.Sc

1.1 IDENTITAS PASIEN

RM : 13.30.62
Nama Lengkap : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : 29-01-1949
Umur : 70 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Wonosobo, Tanggamus

1.2 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa terhadap pasien pada tanggal 17
September 2019 di Instalasi Gawat Darurat RS Pertamina Bintang Amin Bandar
Lampung.
Keluhan Utama : OS datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang
memberat sejak 1 minggu.
 2

Keluhan Tambahan : OS merasa lemas (+), nafsu makan menurun.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang diantar oleh anaknya ke IGD RS Pertamina Bintang Amin pada
tanggal 17 September 2019 pukul 22.51 WIB dengan keluhan nyeri pinggang kiri
yang memberat sejak 1 minggu, lemas (+), nafsu makan menurun, mual (+),
muntah (-). Riwayat trauma (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Kencing Batu (+)
Diabetes melitus (-)
Penyakit Jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga memiliki penyakit yang sama.
Riwayat Pengobatan
Os tidak mengkonsumsi obat-obatan.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 150/60 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,3ºC
Pernapasan : 26x/menit
Skala nyeri : 7 (Berat)
Status Generalisata
a. Kulit : Warna kulit sawo matang. Jaringan parut, efloresensi, pigmentasi,
pertumbuhan rambut, pembuluh darah dan turgor kulit semuanya normal, suhu raba
hangat, kelembaban cenderung kering, keringat malam tidak ada.
 3

b. Kepala : Normosefal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Pupil Isokor
• Hidung : Deformitas (-). Nyeri tekan (-), Krepitasi (-),
Deviasi Septum (-), Sekret (-/-)
• Telinga : Tidak tuli, Nyeri tekan (-/-), Nyeri tarik (-/-), Sekret (-/-), Lubang
Normal, Serumen Normal, Perdarahan tidak ada, Sumbatan tidak
ada.
• Mulut : Bibir normal, Langit-langit normal, Lidah tidak kotor, kering (-),
sianosis (-), bau nafas (-).
• Tenggorokan: Trismus (-), faring tidak hiperemsi, uvula di tengah, Tonsil T1-T1.
c. Pemeriksaan Leher :
a. Inspeksi : Tidak terdapat trauma atau massa
b. Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid,
trakea di tengah, tek vena jugularis 5-2 H2 0
d. Pemeriksaan Thoraks :
• Dada : Bentuk Simetris, Sela iga normal.
• Jantung :
a. Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
c. Perkusi :
kanan : Batas Atas, ICS II Linea parasternalis dextra
Batas Bawah, ICS IV Linea parasternalis dextra
kiri : Batas Atas, ICS II Linea parasternalis sisnistra
Batas Bawah, ICS V Linea midclavicularis sinistra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
murmur (-), gallop (-).
 4

• Paru :
a. Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan-kiri normal, simetris, retraksi
(-/-).
b. Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri.
c. Perkusi :
Kanan : Sonor
Kiri : Sonor
d. Auskultasi :
Kanan : Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
Kiri : Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)
e. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : Benjolan pada regio suprapubik abdomen, distended
(-), venektasi (-), caput medusa (-), ikterik (-).
b. Auskultasi: Peristaltik (+) 9x/menit, bruit hepar (-)
Bruit epigastrium (-).
c. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-)
Nyeri tekan pada regio suprapubik (+)
Hati : Nyeri tekan (-)
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Nyeri ketok CVA (-),
Ballotement (-)
d. Perkusi : Timpani.
Redup pada pada regio suprapubik.
f. Pemeriksaan Ekstremitas
a. Ekstremitas Superior Dextra et Sinistra :
Tidak terdapat jejas. Bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-), akral
hangat (+/+), odem (-/-)
 5

b. Ekstremitas Inferior Dextra et Sinistra :

Tidak terdapat jejas. Bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-), akral
hangat (+/+), odem (-/-)
g. Pemeriksaan Colok Dubur
Tidak dilakukan

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (18 September 2019 / 09.27 WIB)
URINE
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning
Kejernian Agak keruh Jernih
Berat Jenis 1.025 1.005-1.030
Ph 6 5-8
Leukosit (500)/+++ Negative (<10 leuko/ul)
Nitrit Negative Negative
Protein Negative Negative(<30 mg/dl)
Glukosa Negative Negative(<30 mg/dl)
Keton (16)/+ Negative(<50 mg/dl)
Urobilinogen (17)/+ Negative(<1 mg/dl)
Bilirubin Negative Negative(<2 mg/dl)
Darah Samar (50)/++ Negative(<10 mg/dl)
Sedimen Leukosit 21-23 10/LPB
Sedimen Eritrosit 11-12 5/LPB
Sedimen Epitel Beberapa
Sedimen Bakteri Sedikit
Sedimen Kristal Negative
Sedimen Silinder Negative

Laboratorium (18 September 2019 / 13.32 WIB)

HEMATOLOGI
 6

urobilinogen
PEMERIKSAAN NORMAL
HASIL
Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin bilirubin8,3

Wn: 12-16 gr%

Leukosit 9.300darah samar 4500-10.700 ul
Hit Jenis Leukosit Basofil 0sedimen 0-1 %

Hit Jenis Leukosit Eusinofil 0 0-3 %

Hit Jenis Leukosit Batang 1 2-6 %

Hit Jenis Leukosit Segmen 77 50-70 %

Hit Jenis Leukosit Limfosit 13 20-40 %

Hit Jenis Leukosit Monosit 9 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 2,9
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 24
Wn: 38-47 %

Trombosit 422.000 159-400 ul

MCV 83 80-96
MCH 28 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl

Laboratorium (18 September 2019 / 11.35 WIB)

KIMIA DARAH
 7

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Urea 49 10-50 mg/dl

Lk : 0,6 - 1,1 mg/dl
Creatinin 1,3
Wn : 0,5 - 0,9 mg/dl

1.5 PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI (USG)

Gambar 1

Gambar 2
 8

Gambar 3

Ekspertise USG
Telah dilakukan pemeriksaan USG Lower Abdomen hasil :
- Ren Bilateral : Tampak ukuran dan ekostruktur normal, tampak pelebaran SPC,
batas kortex dan medula tegas, tak tampak massa atau batu.
- VU : ukuran dan ekostruktur normal. Tak tampak penebalan dinding, tak tampak
massa atau batu.
- Prostat : tampak ukuran membesar, 4,30x2,99x4,40 cm, ekostrktur normal, tampak
protusio 1,12 cm.
- Tak tampak cairan bebas.
- Tak tampak limphadenopathy
KESAN :
- Hipertrofi prostat dengan protusio 1,12 cm
- Ren bilateral, VU dalam batas normal

1.6 RESUME
Pasien datang ke IGD RSPBA diantar anaknya dengan keluhan nyeri
pinggang kiri yang memberat sejak 1 minggu, lemas (+), nafsu makan menurun,
mual (+), muntah (-). Riwayat trauma (-). Pasien juga mengatakan belum pernah
 9

mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Pemeriksaan USG Lower Abdomen

dicurigai adanya hipertrofi prostat dengan protusio 1,12 cm.

1.7 DIAGNOSIS
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

1.8 DIAGNOSIS BANDING

- Prostatitis
- Striktur uretra

1.9 PENATALAKSANAAN
• Non Medikamentosa
- Observasi tanda-tanda vital
- Check darah lengkap

• Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 3x1/drip
- Ranitidin 2x1 amp/IV

1.10 PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam
• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam
 10

1.11 FOLLOW UP
Tgl S O A P

18/9/19 Tidak bisa KU:TSS. KES CM Nyeri akut  Mengkaji TTV

(Perawat) BAK GCS : 15  R/c USG Abdomen
TD : 110/90 mmHg  Mengkaji skala nyeri
HR : 82x / mnt Terapi obat :
RR : 22x / mnt  Ketorolac 3x1/drip
S : 36,2ºC
 Ranitidine 2x1/IV
Skala nyeri : 7
19/9/19 Nyeri perut Ku : Composmentis Nyeri akut  Mengkaji TTV
(Perawat) kiri (+), sulit GCS : 15  Mengkaji skala nyeri
BAK TD : 130/80 mmHg Terapi obat :
T : 36,4ºc  Ranitidine IV 2x1 amp
Rr : 21x/m  Dexketopropen 2x1
Hr : 80x/m amp
Skala Nyeri : 5

20/9/19 Nyeri post Ku : Composmentis Masalah  Ukur vital sign

(perawat) operasi (+), GCS : 15 teratasi  Kaji skala nyeri
keluhan lain TD : 150/80 mmHg sebagian  BLPL, Kontrol
tidak ada T : 36,4ºc
Rr : 21x/m
Hr : 80x/m
Skala Nyeri : 4