SIROSIS HEPATIS E.C.

HEPATITIS B SYADZA RICHELLA

DENGAN KOMPLIKASI AMORIFA
PERITONITIS BAKTERI SPONTAN 130112150675
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AD
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Dsn Nanggewer
Tanggal Pemeriksaan : 7 Juli 2017
Tanggal Masuk RS : 5 Juli 2017
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri diseluruh bagian perut
 ANAMNESIS KHUSUS
Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri diseluruh bagian
perut yang bertambah hebat 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Biasanya < 15 menit dirasakan perih dan tidak menjalar ke
bagian tubuh lainnya. Keluhan nyeri tidak dipengaruhi dengan masuknya
makanan, tidak ada keluhan mual muntah, Pasien mengaku keluhan nyeri
perut disertai dengan perut membesar sejak 1 minggu SMRS, keluhan
bengkak di bagian tubuh lainya ada yaitu di kaki, diakui tidak terlalu
besar sejak 2 hari SMRS. Nyeri tidak disertai dengan nyeri perut kanan
bawah ataupun nyeri ulu hati yang hebat sebelumnya.
 Pasien mengeluh adanya panas badan tidak terlalu tinggi,
naik turun sejak 2 hari smrs. keluhan kuning di mata dan kulit
diakui sejak 1 bulan lalu namun dikatakan sekarang sudah
membaik. keluhan mudah lebam atau gusi berdarah tidak ada.
keuhan sesak napas ada sejak 1 hari SMRS hilang timbul, tidak
memberat dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat. Sesak
tidak disertai dengan mengi. Pasien nyaman tidur dengan 1 bantal,
riwayat terbangun pada malam hari tidak ada, Pasien mengeluh
buang air kecil berwarna pekat seperti air teh. Keluhan buang air
besar menjadi sering, berminyak tidak ada.
 Keluhan tidak disertai dengan keringat malam hari,
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Keluhan tidak
disertai dengan lemah badan, jantung bedebar-debar dan
penurunan kesadaran.
1 bulan SMRS pasien sempat dirawat selama 5 hari di
RSUD sumedang dengan keluhan bengkak pada perut dan kaki,
pasien didiagnosis menderita Hepatitis B, dan pulang tanpa
keluhan. Pasien rutin meminum obat sucralfate 3x1, propranolol
2x1, furosemide 1x1 dan curcuma 3x1.
 Riwayat merokok diakui pasien, Pasien merokok satu bungkus
setiap hari sejak usia 18 tahun. Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.
Tidak ada riwayat transfusi darah, pemakaian tattoo, penggunaan
jarum suntik bergantian dan berganti pasangan. Riwayat makan di
daerah dengan banyaknya kasus kuning disangkal. Riwayat penyakit
jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, kolesterol tinggi, dan asam
urat tinggi disangkal pasien. Riwayat batuk lama lebih dari dua minggu
disangkal, riwayat pengobatan selama 6 bulan tidak ada. Riwayat
keluarga diperiksa untuk penyakit tuberkulosis disangkal pasien. Riwayat
imunisasi Hepatitis sebelumnya tidak diketahui. Riwayat keluarga dengan
penyakit kuning disangkal, riwayat keluarga dengan penyakit hati
disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : berat

Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80x / menit equal, isi cukup, regular
Respirasi : 22x/menit torakoabdominal
Suhu : 37.0 C
 PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala Leher:
Rambut : Tidak mudah Pulsasi vena : JVP 5 + 1 cmH20
rontok
Deviasi trakea : Tidak ada deviasi
Mata
KGB : Tidak teraba
Konjungtiva : Anemis (-)
membesar
Sklera : Ikterik (+), kuning
pucat Kelenjar tiroid : Tidak teraba
membesar
Hidung : PCH (-)
Mulut : Sianosis (-), Vascular bruit (-)
fetor hepatikus (-) Lain- lain : Spider nevi (+)
Telinga : t.a.k
 THORAX ANTERIOR
INSPEKSI: GYNECOMASTIA (-), RETRAKSI INTERKOSTAL, SUBKOSTAL,
SUPRAKLAVIKULAR, SUPRASTERNAL (-), BARREL CHEST (-)
Inspeksi Perkusi
Bentuk : simetris Batas paru hati: ICS VI kanan, peranjakan 2 cm
Batas kanan : linea sternalis dextra
Pergerakan : simetris
Batas kiri : linea midklavikularis
Ictus cordis : tidak terlihat sinistra
Palpasi Batas atas : ICS III
Auskultasi
Vokal fremitus : kiri kanan sama
VBS : kiri kanan sama
Iktus kordis : teraba pada ICS V
LMCS VR : kiri kanan sama
Rhonchi : (-)/(-)
Intensitas : tidak kuat angkat
Wheezing : (-)/(-)
Thrill (-)
Bunyi jantung : S1 dan S2 Normal,
tidak ada murmur
Abdomen Ekstrimitas atas dan bawah
Inspeksi Inspeksi:
Bentuk : cembung, caput Bentuk : simetris
medusa (-)
Pergerakan : normal, tremor (-)
Palpasi
Dinding perut : agak tegang Palmar erythem : (-)
Nyeri tekan : + diseluruh Clubbing finger : Tidak ada
permukaan perut Edema : (+) minimal kaki
murphy sign sulit kiri
diniai
Nyeri lokal :- Palpasi : CRT < 2
Hepar & Lien : sulit dinilai
Lain- lain : rambut ketiak
Perkusi. rontok (-), liver nail
PS/ PP : +/+ (+)
Ruang traube : terisi Genitalia
Auskultasi Atrophy testes : tidak dilakukan pemeriksaan
Bising usus : sulit dinilai Pubic hair loss : tidak dilakukan pemeriksaan
Bruit : tidak ada
DIAGNOSIS BANDING
Sirosis hati ec hepatitis B dengan kompikasi peritonitis
bakteri spontan
Peritonitis ec pankreatitis
DIAGNOSIS KERJA
Sirosis hati ec hepatitis B dengan kompikasi peritonitis
bakteri spontan
USUL PEMERIKSAAN
Lab darah : sysmex, SGOT, SGPT, Bilirubin total,
direk, indirek, ureum, kreatinin, Na, K, Cl,
HbsAg
Rontgen thorax AP
Rontgen abdomen
USG hepatobilier
Pungsi cairan ascites
TATALAKSANA
Non farmakologi :
Pemberian oksigen 2 l/m nasal canule (bila sesak)
IVFD RL 30 tpm

Farmakologi :
Ketorolac 2x1 amp IV
Omeprazole 2x1 amp IV
Spironolactone 1 x 100mg PO
Cefotaxim 3 x 2 gr IV
Curcuma 3x1 tab
Parasetamol 3x500 mg po (bila panas > 38 C)
Lamivudin 100 mg/ hari PO
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
PEMBAHASAN
HEPATITIS
Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan
menyerang hati. Disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus:
virus hepatitis A (HAV),
virus hepatitis B (HBV),
virus hepatitis C (HCV),
virus hepatitis D (HDV) dan
virus hepatitis E (HEV).
DIAGNOSIS HEPATITIS B
1. Anamnesis
Faktor risiko (transmisi vertikal, kontak langsung cairan tubuh)
Tanda dan gejalanya (akut dan kronis)
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
Serologi Hepatitis B
Biokimia hati (ALT, AST, GGT, alkalin fosfatase, bilirubin, albumin, globulin,
waktu protrombin, alpha fetoprotein)
USG dan Biopsi hati
Penyakit ko-Infeksi
TATALAKSANA
Indikasi terapi pada infeksi Hepatitis B ditentukan berdasarkan
kombinasi dari empat kriteria, antara lain:
(1) nilai DNA VHB serum,
(2) status HBeAg,
(3) nilai ALT dan
(4) gambaran histologis hati.
Peb-Interferon
Peg-IFN-2a 180 ug/minggu SC
Peg-IFN-2b 1-1,5 ug/kgbb/minggu SC

Analog Nukleo(s)tida
1. Analog nukleosida
Lamivudin 100 mg/hari PO
Telbivudin 600 mg/ hari PO
Entecavir 0,5-1mg/hari PO

2. Analog nukleotda
Adefovir 10 mg/hari PO
Tenofovir 300 mg/ hari PO
PROGNOSIS
Sirosis dan Karsinoma Hepatoselular (KHS) adalah dua keluaran
klinis hepatitis B kronik yang tidak diterapi dengan tepat.
Insidens kumulatif 5 tahun sirosis pada pasien dengan hepatitis B
yang tidak diterapi menunjukkan angka 8-20%, dengan 20% dari
jumlah ini akan berkembang menjadi sirosis dekompensata dalam
5 tahun berikutnya
 HOW? Infeksi kronis pada hepar

Hepatosit melepaskan
Aktifasi sel Kupfer
DAMP, ROS

Melepaskan sitokin TGF,

TNFa, IL6, IL1B

Keseimbangan pembentukan matriks Aktivasi Sel Stellate

ekstraselular dan proses degeneratof sel
Proliferasi myofibroblas
dan sintesis fibril kolagen
tipe 1

Fibrosis hepar

Sirosis hepatik
SIROSIS
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan
nodulus regeneratif.
ETIOLOGI
Infeksi
Penyakit keturunan dan metabolic (Wilsons disease)
Obat dan toksin
 SIROSIS

Fungsi Liver Portal Hipertensi

produksi Metabolisme konjugasi

P. Kapiler Splenic vein
albumin estrogen bilirubin

Leak ke rongga
hipoalbumin estrogen Jaundice abdomen Splenomegali

Spider nevi Asites

SBP
Translokasi bakteri Menginfeksi KGB ->
lumen usus transportasi ke sirkulasi
KOMPLIKASI
Asites
Peritonitis bakterial spontan
Sindrom hepatorenal
Varises esophagus
Ensefalopati hepatic
Sindrom hepatopulmonal
TATALAKSANA
1. Etiologi
2. Komplikasi
Complication Treatment Dosage
Ascites Sodium restriction Maximum 2,000 mg per day3
Spironolactone Start 100 mg orally per day; maximum 400 mg orally per day3
(Aldactone)
Furosemide (Lasix) Start 40 mg orally per day; maximum 160 mg orally per day3
Albumin 8 to 10 g IV per liter of fluid (if greater than 5 L) removed for
paracenteses3
Fluid restriction Recommended if serum sodium is less than 120 to 125 mEq per L
(120 to 125 mmol per L)3
Spontaneous Cefotaxime (Claforan) 2 g IV every eight hours3
bacterial Albumin 1.5 g per kg IV within six hours of detection and 1 g per kg IV on
peritonitis* day 33
Norfloxacin (Noroxin) 400 mg orally two times per day for treatment3 400 mg orally
two times per day for seven days with gastrointestinal
hemorrhage3400 mg orally per day for prophylaxis3
Trimethoprim/sulfamethox 1 single-strength tablet orally per day for prophylaxis3
azole
(Bactrim, Septra) 1 single-strength tablet orally two times per day for seven days
with gastrointestinal hemorrhage3
Complication Treatment Dosage
Hepatic Lactulose 30 to 45 mL syrup orally titrated up to three or four times
encephalopathy per day or 300 mL retention enema until two to four bowel
movements per day and mental status improvement7
Neomycin 4 to 12 g orally per day divided every six to eight hours;
can be added to lactulose in patients who are refractory to
lactulose alone7,8
Portal Propranolol (Inderal) 40 to 80 mg orally two times per day9
hypertension Isosorbide mononitrate20 mg orally two times per day9
and variceal(Ismo)
bleeding
Hepatorenal Midodrine (ProAmatine)Dosed orally (midodrine) and IV (octreotide) to obtain a
syndrome and octreotidestable increase of at least 15 mm Hg mean arterial
(Sandostatin) pressure10
Dopamine 2 to 4 mcg per kg per minute IV (nonpressor dosing to
produce renal vasodilatation)10
TRANSPLANTASI HATI
INDIKASI :
Sirosis dekompensata dan karsinoma hepatoselular
KONTRAINDIKASI:
Aktif menggunakan obat terlarang methadone
AIDS
keganasan ekstrahepatik
Sepsis
Gagal organ ekstrahepatik
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS
Infeksi yang terjadi pada cairan peritoneal oleh bakteri tanpa adanya bukti infeksi
sekunder intra abdominal.
terjadi pada sampai 30% dari kasus pasien sirosis dengan asites. Kasus SBP
mempunyai angka kematian di rumah sakit 25%
PATOGENESIS
Translokasi bakteri merupakan pada lumen usus, menginfeksi kelenjar getah bening
dan melakukan transportasi melalui sirkulasi darah ke cairan asites
Sekitar 90% kasus Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) disebabkan oleh
monomikrobial
Kuman patogen penyebab SBP tersering adalah gram negatif, yaitu: Eschericia coli
40%, Klebsiella pneumonia 7%, Pseudomonas sp, Proteus sp, Streptococcus pneumonia
15%, Staphylococcus sp 3%, dan bakteri gram negative lainnya.
Bakteri gram positif, terutama Streptococcus dan Staphylococcus, 20% mendapatkan
hasil kultur positif.
> 1 organisme -> SBP due to perforated viscus
DIAGNOSIS
Demam
Kesadaran terganggu
WBC meningkat
Nyeri/ rasa tidak nyaman di perut
Tanda hepatic ensefalopati
10 % asimtomatik
Ascites
Paracentesis
Indication: unexplained clinical deterioration, the onset of complications
(hepatic encephalopathy and gastrointestinal bleeding), new onset ascites
and at every hospitalization.
Contraindication: fibrinolysis/ DIC
Routine test- leucocyte count with formula, serum and ascitic fluid albumin
levels, cultures in bloodculture bottles
Optional test- total amount of proteins, glucose level, LDH and amylase
levels, Gram staining
Special test- Ziehl-Nielsen stain and cultures on Lowenstein medium, cytology,
bilirubin and triglyceride concentration
Neutrophil count > 250 /L
TATALAKSANA
Cephalosporin
cefotaxim 2g/8 jam (6g/ hari) selama 10 hari
ceftriaxone 2g/ hari selama 5 hari
Antibiotik IV alternative ampicillin gentamicin, amoxicillin-clavulanic
acid (1.2 g @6-8 jam 2 hari), fluoroquinolon.
Albumin diberikan 1.5 g per kg IV dalam observasi 6 jam dan 1 g
per kg IV pada hari ke tiga.( fungsi renal, volume
intravascular)
Antibiotik oral (tidak ada sepsis dan tanpa komplikasi) ->
ofloxacin oral 8 hari
PENCEGAHAN
Diberikan apabia pasien sirsis memiiki risik terkena SBP:
pasien dengan perdarahan digestif
level protein cairan asites < 1 g/dl
Pasien dengan keluhan SBP sebelumnya
 diuretik untuk menurunkan volume asites
tatalaksana infeksi lokal
berhenti mengkonsumsi alkohol
TERIMAKASIH