I.

ANAMNESA PRIBADI

Nama : M. Yazir saty

Umur : 74 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Alamat : DSN III Bintang bayu

II. NAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas

Telaah : nyeri perut kanan atas dialami sejak kurang lebih 1

minggu yang lalu tetapi semakin memberat dalam beberapa hari ini. Nyeri

memberat apabila os batuk dan bersin-bersin, dan pada waktu tidur merasa

lebih nyaman dengan posisi tidur telentang.nyeri peut kanan atas disertai

dengan rasa nnyeri ulu hati, dan menyesak, mual (-) muntah (-), demam

(-), keringat dingin (+), dan os mengeluhkan sakit kepala yang bersifat

Berdenyut. BAK (+) terasa nyeri, BAB (+)

RPT : Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal

RPO : Berobat ke puskesmas

RPK : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama

disangkal
III. STATUS PRESENT

Vital Sign

Sensorium : Composmentis

Tekanan Darah : 160/80 mmHg

Pulse : 96 x/menit

Respiration Rate : 24 x/menit

Temperature : 37,1 0C

Anemis : Tidak dijumpai

Ikterus : Tidak dijumpai

Sianosis : Tidak dijumpai

Dyspnoe : Tidak dijumpai

Eritema : Tidak dijumpai

Turgor : Tidak dijumpai

Reflex Fisiologis : Dijumpai pada tangan dan kaki

Reflex Patologis : Tidak dijumpai

Status Gizi : BB: 58 kg, TB: 160cm

58 = 58 = 22,65

(1,6)2 2,56

KU/KP/KG : Sedang, Sedang, Sedang

IV. STATUS GENERALISATA

A. KEPALA

Mata : Tidak ditemukan konjungtiva anemis, tidak

ditemukan sklera ikterik, pupil isokor, terdapat

reflek cahaya

Hidung : Ditemukan pernapasan cuping hidung, tidak

ditemukan deviasi septum nasi, tidak terdapat

penyumbatan

Mulut : Tidak ditemukan sianosis, tidak ditemukan

stomatitis, tidak ditemukan lidah kotor

B. LEHER

Kelenjar Getah Bening: Dalam batas normal

JVP : Tidak Terdapat peningkatan JVP

Struma : Dalam batas normal

C. THORAX DEPAN

Insperksi : Simetris kedua thorax kanan kiri, terdapat retraksi

iga, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Fokal fremitus simetris kedua thorax kanan dan

kiri, ictus cordis teraba

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, batas jantung

kanan, batas jantung kanan atas pada ICS VI linea parasternal dextra,
 batas jantung kanan bawah pada ICS VII linea mid clavicula dextra,

batas jantung kiri atas pada ICS VI linea parasternal sinistra, batas

jantung kiri bawah pada ICS VIII linea axillaris anterior sinistra.

Auskultasi : Suara pernafasan vesikular, tidak ditemukan

ronkhi, tidak ditemukan wheezing, BJ I-II murni reguler, Gallop tidak

ada, murmur tidak ada

D. THORAX BELAKANG

Insperksi : Simetris kedua thorax kanan kiri

Palpasi : Fokal fremitus simetris kedua thorax kanan dan

kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara pernafasan vesikular, tidak ditemukan

ronkhi, tidak ditemukan wheezing, BJ I-II murni reguler, Gallop tidak

ada, murmur tidak ada

E. ABDOMEN

Inspeksi : Asimetris dinding abdomen,tampak lebih

menonjol pada perut kanan atas, tidak ada distensi, tidak ada striae

alba, tidak ada pembesaran vena

Palpasi : Soepel, tidak ada nyeri tekan di daerah epigastrium

Perkusi : Timpani, pekak di daerah hati, tidak ada

pembesaran
 Auskultasi : Bising usus normal

F. PINGGANG : Tapping pain tidak ada

G. EKSTREMITAS

Superior : Hangat, tidak ada kelainan

Inferior : Hangat, tidak ada kelainan

H. GENITALIA : Tidak dilakukan pemeriksaan

V. LABORATORIUM

Darah lengkap

 Hb :10.8 g/dl

 Ht :32%

 Leukosit :14.7 /µL

 Trombosit :304.000/ µL

 Eritrosit :3,7 juta/ µL

 MCV :87 fL

 MCH :29,1 pg

 MCHC :33,4 g/dL

 Basofil :0,1%

 Eusinofil :1.7%

 Neutrofil :87.8%
  Limfosit 5,5%

 Monosit :4,9%

 LED :15mm/jam

Fungsi ginjal

 Ureum : 26 mg%

 Kreatinin : 1,0 mg/dL

 Asam Urat : 5,6 mg/dL

Glukosa Darah Sewaktu : 131 mg%

Fungsi Hati Rutin

 Bilirubin total : 1.85 mg%

 Bilirubin direk : 1.22 mg%

 Alkali phospat : 243 U/I

 AST ( SGOT) : 26 U/I

 ALT (SGPT) : 29 U/I

VI. RESUME

Seorang laki-laki 74 tahun datang ke RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam

dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas yang dialami sejak kurang

lebih 1 minggu yang lalu tetapi semakin memberat dalam beberapa hari

ini. Nyeri memberat apabila os batuk dan bersin-bersin, dan pada waktu

tidur merasa lebih nyaman dengan posisi tidur telentang.nyeri peut kanan
 atas disertai dengan rasa nnyeri ulu hati, dan menyesak, mual (-) muntah

(-), demam (-), keringat dingin (+), dan os mengeluhkan sakit kepala yang

bersifat Berdenyut. BAK (+) terasa nyeri, BAB (+)

VII. DIAGNOSA BANDING

 Liver Abses

VIII. DIAGNOSA

Liver Abses

IX. TERAPI

 Bed rest

 Diet M II

 IVFD ASERING 20 tetes/menit

 IVFD Aminofluid 1 FLS/Hari

 Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

 Sistenol 1 tab/4 jam ( k/p )

 Sucralfat 3X10 cc 1 jam (A.C)

 Domperidon 3x10 mg setengah jam

  Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam

 Metronidazole 3x750 mg

X. PENJAJAKAN

 Fungsi Ginjal

 EKG

 Foto Thoraks

 USG