LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : JRS
Umur : 2 tahun
Alamat : Banda Aceh
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Masuk Rumah Sakit : 28 April 2015
Tanggal Pemeriksaan : 30 April 2015

Anamnesis
Keluhan Utama: kejang

Keluhan Tambahan: demam, batuk, flu, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kejang yang terjadi sejak 30 menit sebelum masuk
rumah sakit. Kejang terjadi lebih kurang selama 2 menit. Saat kejang terjadi tubuh
pasien kelonjotan, mata melotot, mulut keluar busa tidak ada. Setelah pasien
mengalami kejang, pasien muntah dan langsung menangis. Muntah berisi kue yang
dimakan pasien saat pagi. Ibu pasien mengatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengalami batuk dan flu yang kemudian diikuti dengan demam. Awalnya
demam yang dialami tidak begitu tinggi, dan demam turun setelah pemberian obat
penurun demam. Kemudian dimalam harinya pasien kembali demam dan demam tidak
turun setelah pemberian obat penurun demam. Ibu pasien mengatakan demam yang
dialami demam tinggi, saat diukur suhu tubuh pasien mencapai 39,40C. Riwayat
kejang sebelum demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma disangkal. Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
Riwayat Penggunaan Obat:
Pemakaian obat paracetamol sirup. Saat kejang tidak diberikan

Riwayat Penyakit Keluarga:

Kejang/epilepsi disangkal, abang pasien (anak pertama) pernah mengalami hal
yang serupa dengan pasien.

Riwayat Kehamilan:
Ibu pasien ANC teratur ke bidan dan dokter kandungan. Sakit sewaktu
hamil disangkal oleh ibu pasien. Ibu pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan
oleh dokter kandungan. Selain itu disangkal.

Riwayat Persalinan :
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara yang lahir secara section
cesarea dengan berat badan lahir 3200 gr yang segera menangis.

Riwayat Imunisasi:
Menurut pengakuan ibu pasien, pasien hanya belum di imunisasi campak karena
sedang sakit.

Riwayat Pemberian makanan:

0 - 6 bulan: ASI
6 bulan - 2 tahun:
MPASI+makanan keluarga

Data antropometri
Berat Badan : 13 kg
Tinggi badan : 90 cm
BB/U : -2SD s/d +2 SD
PB/U : -2SD s/d +2 SD
 BB/PB : -2SD s/d +2 SD
Status Gizi : Normal

Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 109 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu : 38,70C (axial)
Keadaan Gizi : Gizi baik

II. Pemeriksaan Fisik

a. Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : cepat kembali
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Oedema : tidak ada
Anemia : tidak ada

b. Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)
Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)
Pupil : Bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung
(+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga : Serumen (-/-), Sekret (-/-)
Bibir : pucat (-), mukosa basah (-), sianosis (-)
Lidah : lidah kotor(-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (+)
Faring : Hiperemis (+)
c. Leher
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Kaku kuduk (-)
Pembesaran KGB : Tidak ada

d. Thorax
Paru
Inspeksi : Simetris.

Anterior-Posterior Kanan Kiri

Palpasi Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-) Ronchi (-) wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

e. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral(-)
Palpasi : Soepel, NT (-), H/L/R tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris, nyeri tekan (-)

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas

Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis - - - -
Oedema - - - -
Fraktur - - - -

III. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan 28/04/2015
Hb 10,9 gr/dl
Ht 28 %
Eritrosit 6,2 x 106/mm3
Leukosit 24.700/mm3
Trombosit 423000 U/L
E/B/NS/L/M 0/0/66/27/7
Na/K/Cl 139/4,0/100 mmol/L
Ur/Cr 14/0,20 mg/dL

IV. Diagnosis
Kejang demam sederhana e.c tonsilofaringitis

V. Terapi
a. O2 nasal kanul 2 L/i
b. IVFD RL 30 gtt/i
c. Inj. Cefotaxime 200 mg/24 jam
d. Inj. Ampicilin 400 mg/12 jam
 e. Stesolid supp 10 mg  bila kejang
f. Paracetamol syr 3 x 11/2 Cth

VI. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam