Nama Peserta : dr.

Lesley Zisilia Wangean

PORTOFOLIO ANAK
Nama Wahana : RSUD Tobelo
Topik : Kejang demam sederhana e.c Tonsilofaringitis
Tanggal Kasus : 18 November 2019
Nama Pasien : An.LS (No. RM: 79.57.20)
Alamat : Desa Luari
Tanggal lahir : 02 Desember 2018
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Doto Ray Ray
Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
O Keilmuan O Keterampilan O Penyegaran O Tinjauan Pustaka
O Diagnostik O Manajemen O Masalah O Istimewa
O Neonatus O Bayi O Anak O Remaja O Dewasa O Lansia O Bumil
Deskripsi : Kejang , demam dan muntah
Tujuan : Mendiagnosa pasien, menangani kegawatdaruratan
Bahan bahasan : O Tinjauan O Riset O Kasus O Audit
Pustaka
Cara membahas : O Diskusi O Presentasi & diskusi O E-mail O Pos
Data utama untuk bahan diskusi :
Gambaran klinis

Keluhan utama : Kejang

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan kejang yang terjadi sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit.
Kejang terjadi dengan durasi + 2 menit. Saat kejang terjadi tubuh pasien kelojotan, mata
mendelik ke atas. Setelah pasien mengalami kejang, pasien muntah dan langsung
menangis. Muntah berisi makanan yang dimakan pasien saat pagi. Ibu pasien mengatakan
5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Awalnya demam yang
dialami tidak begitu tinggi, dan demam turun setelah pemberian obat penurun demam.
Kemudian dimalam harinya pasien kembali demam dan demam tidak turun setelah
pemberian obat penurun demam. Ibu pasien mengatakan demam yang dialami demam
tinggi pada peraban. Riwayat kejang sebelum demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat trauma disangkal. Riwayat kejang sebelumnya disangkal.

1
Riwayat Penggunaan Obat:

Pemakaian obat paracetamol sirup. Saat kejang tidak diberikan.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Kejang/epilepsi disangkal.

Riwayat Kehamilan:

Ibu pasien ANC teratur ke bidan dan dokter kandungan. Sakit sewaktu hamil disangkal
oleh ibu pasien. Ibu pasien rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter
kandungan. Selain itu disangkal.

Riwayat Persalinan :

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara yang lahir secara section cesarea
dengan berat badan lahir 3200gr yang segera menangis.

Riwayat Imunisasi:

Imunisasi terakhir campak.

Riwayat Pemberian makanan:

0 - 6 bulan: ASI

6 bulan - 1 tahun: ASI + MPASI

Data antropometri

Berat Badan : 10 kg

Tinggi badan : 85cm

BB/U : -2SD s/d +2 SD

PB/U : -2SD s/d +2 SD

BB/PB : -2SD s/d +2 SD

Status Gizi : Normal

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Nadi : 109 x/menit

Pernafasan : 26 x/menit

2
 Suhu : 38,70C (axial)

Keadaan Gizi : Gizi baik

a. Kulit

Warna : sawo matang

Turgor : cepat kembali

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Oedema : tidak ada

Anemia : tidak ada

b. Kepala

Rambut : Hitam, sukar dicabut

Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)

Pupil : Bulat isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung (+/+),

refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga : Serumen (-/-), Sekret (-/-)

Bibir : pucat (-), mukosa basah (-), sianosis (-)

Lidah : lidah kotor(-)

Tonsil : T2/T3, Hiperemis (+)

Faring : Hiperemis (+)

c. Leher

Inspeksi :Simetris

Palpasi :Kaku kuduk (-)

Pembesaran KGB :Tidak ada

3
d. Thorax

Simetris, retraksi (-)

Anterior-Posterior Kanan Kiri

Palpasi Fremitus normal Fremitus normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal Vesikuler Normal

Ronchi (-) wheezing (-) Ronchi (-) wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

e. Abdomen

Inspeksi : Simetris

Auskultasi : Peristaltik (+)

Palpasi : Soepel, NT (-), H/L/R tidak teraba

Perkusi : Timpani

f. Ekstremitas

Akral hangat, CRT <2 detik

4
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium (18 November 2019)

Pemeriksaan 18/11/2019

Hb 12,9 gr/dl

Ht 35 %

6 3
Eritrosit 6,2 x 10 /mm

3
Leukosit 14.700/mm

Trombosit 223000 U/L

Diagnosis :
Kejang demam sederhana e.c tonsilofaringitis

Terapi :
 Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam
 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
 Diazepam 1,2mg/8 jam
 Paracetamol syr 1cth/8 jam
 Domperidone 2,5mg/8 jam

Follow Up :
19 November 2019
S: Demam (+), muntah (-), Kejang (-)

O: KU : Sedang, Kes: CM

5
 Kep: Conj An (-) Sklr Ikt (-)

T/P : T2/T3 Hiperemis (+)

Tho : C/P dbn

Abd : BU (+)

Ext : Hangat, CRT <2”

A: Kejang demam sederhana ec Tonsilofaringitis

P:

 Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam

 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
 Diazepam 1,2mg/8 jam
 Paracetamol syr 1cth/8 jam
 Domperidone 2,5mg/8 jam

20 November 2019
S: Demam (-), muntah (-), Kejang (-)

O: KU : Sedang, Kes: CM

Kep: Conj An (-) Sklr Ikt (-)

T/P : T2/T3 Hiperemis (+)

Tho : C/P dbn

Abd : BU (+)

Ext : Hangat, CRT <2”

A: Kejang demam sederhana ec Tonsilofaringitis

P:

 Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam

 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
 Diazepam 1,2mg/8 jam
 Paracetamol syr 1cth/8 jam
 Domperidone 2,5mg/8 jam

6
21 November 2019
S: Demam (-), muntah (-), Kejang (-)

O: KU : Sedang, Kes: CM

Kep: Conj An (-) Sklr Ikt (-)

T/P : T2/T3 Hiperemis (+)

Tho, abdomen, ekstremitas : dbn

A: Kejang demam sederhana ec Tonsilofaringitis

P:

 Inj. Ampicilin+Sulbactam 400mg/8 jam

 Inj. Dexamethason 1,6mg/8 jam
 Diazepam 1,2mg/8 jam
 Paracetamol syr 1cth/8 jam
 Domperidone 2,5mg/8 jam
 RAWAT JALAN
Obat pulang: Cefixime 2x40mg

Prognosis :
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Pendidikan :
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita.
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai rencana diagnosis penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tatalaksana penyakitnya
• Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai monitoring penyakitnya

Peserta, Pendamping,

dr. Lesley Zisilia Wangean dr. Doto Ray Ray

7
8