PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

CABANG MATARAM
Sekretariat: RS Kota Mataram, Jln, Bungkarno No.03
Pagutan - Mataram Telp. 08195092327

Perihal : Permohonan Rekomendasi SIP

Kepada
Yth. Ketua PDGI Cabang Mataram
di-tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini;
Nama lengkap & gelar :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alumni :
No STR :
Berlaku sampai :
NPA :
NIP :
Alamat rumah :
No.Telp/ HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi Ijin Praktek, karena saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di:

1. Nama fasilitas kesehatan :

Alamat :
Waktu praktek :

2. Nama fasilitas kesehatan :

Alamat :
Waktu praktek :

3. Nama fasilitas kesehatan :

Alamat :
Waktu praktek :

Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Mataram, 2022
Hormat saya,

drg.