Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek

Kepada

Yth. Ketua IDI Cabang Kab. Lombok Utara

Di

Tanjung.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Muhammad Nauval

No. STR : 5211100116159849

Tempat & tanggal lahir : Mataram, 25 Mei 1989

Jenis Praktik : dokter Mandiri

Anggota IDI Cabang : Kota Mataram

Alamat : Jl. Seganteng Indah 1 blok B 47

Mengajukan Permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi IZIN Praktik, Karena Saya
bermaksud mengajukan Surat Izin praktek yang ke 2 (dua) pada sarana yang berikut :

Nama Sarana : Praktik Dokter Mandiri


Alamat : Hotel Ombak Sunset Gili Trawangan, Desa Gini Indah Kec. Pemenang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. Fotocopy STR yang diterbitkan KKI;
b. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP)
c. Fotocopy Ijazah dokter terakhir
d. Curiculum Vitae (CV)
e. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) Lembar
f. Kwitansi lunas / slip pembayaran rekomendasi yang ditandatangani bendahara IDI
g. Kwitansi pelunasan Iuran anggota IDI
h. Rekomendasi IDI cabang Mataram

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.


Tanjung, 29 Maret 2017

Pemohon

(dr. Muhammad Nauval)


Kepada

Yth. Ketua IDI Cabang Kab. Lombok Utara

Di

Tanjung.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Muhammad Nauval

No. STR : 5211100116159849

Tempat & tanggal lahir : Mataram, 25 Mei 1989

Jenis Praktik : dokter Mandiri

Anggota IDI Cabang : Kota Mataram

Alamat : Jl. Seganteng Indah 1 blok B 47

Menyatakan bahwa saya menyelenggarakan praktik kedokteran Pada sarana kesehatan sebagai
berikut:

Tempat praktik 1
Nama Sarana : Klinik Pratama Alumni Agung
Alamat : Jl. Bung Karno No. 21 Mataram
Waktu Praktik : Senin-Kamis pukul 16.00 21.00
Ijin SIP : sudah diterbitkan

Tempat praktik 2
Nama Sarana : Praktik Dokter Mandiri
Alamat : Hotel Ombak Sunset Gili Trawangan, Desa Gini Indah Kec. Pemenang.
Waktu praktik : belum ditentukan
Ijin SIP : Sedang di urus

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Tanjung, 29 Maret 2017

(dr. Muhammad Nauval)

Anda mungkin juga menyukai