Sungailiat,

Kepada Yth:
Ketua PDGI Cabang Bangka
di tempat

Dengan ini, saya:

1. Nama : drg. Muhammad Lutfan

2. Tempat & Tanggai Lahir
3.
Lulusan
4. Tahun Lulus
5. Status Keanggotaan PDGI
6. No.KTA Cabang Bangka
7. STR No
8. Masa berlaka STR
9. No KTP/ NlK
10. Alamat Rumah
11. No. Telp/ HP
: Padang, 10-10-1988
: Universitas Jember
: 2015
: Anggota PDGI Cabang Bangka
: 0701.031073
: 35121000222167841
: Selama mengikuti PPDGS Bedah Mulut dan
Maksilofasial di FKG Univ. Indonesia
: 32710410099880015
: Jalan Batin Tikal No 69. Karya Makmur
: 081316626284

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek tempat ke-1,2
sehubungan akan melaksanakan kegiatan Praktek Dokter Gigi sebagai berikut:
1. Nama Fasilitas Kesehatan I : Mahira Dental Clinic
Alamat : Jalan Panjang NO. 28 RT.5/RW.3, Sukabumi Sel, Kec.
Kebon,Kota Jakarta Barat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
11550
2. Nama Fasilitas Kesehatan II: Tidi Dental Clinic
Alamat : Jalan Tebet Barat VIII No. 47A RT.4/RW.4, Tebet Barat,
Kec. Tebet, Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 12810
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menerima sanksi profesl dan atau sanksl hukum apapun. Beisamaan ini terlampir
persyaratan yang dlperlukan.
Demikian,'atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

(drg. Muhammad Lutfan)